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处方审核和合理用药 静脉药物配置中心（PIVAS） 静脉药物配置中心是指在符合GMP标准、依据药物特性设计的操作环境下，由受过培训的药学技术人员，严格按照操作程序，进行包括全静脉营养、细胞毒性药物和抗生素等静脉药物的配置，为临床药物治疗与合理用药提供优质药学服务。 静脉药物配置不仅是医院实施输液配置方式改革的一个平台，也是临床药师积极探索合理用药的重要舞台。药师通过加强审方，严格控制临床不合理处方，可有效避免用药错误，提高输液质量，促进静脉用药的合理使用，保障患者用药安全。 处方审核 审核人员的要求： 主管药师及以上 的药学人员担任。 对处方的正确性 和适宜性负责 处方审核的内容： 处方信息完整性；药品 的名称、规格、用法及 用量；药物相互作用、 配伍合理性以及选用溶 媒、载体的适宜性、相 容性等。 审核原则 药师应当认真逐项检查处方内容是否清晰、完整，并确认处方的合法性。 《处方管理办法》第三十七条规定，药师调剂处方必须做到“四查十对”： 查处方，对科别、姓名、年龄； 查药品，对药名、剂型、规格、数量； 查配伍禁忌，对药品性状、用法用量； 查用药合理性、对临床诊断。 遇到的问题 医嘱数量众多，需要快速审核，以保证充分的配置时间。 涉及多种药品，患者病情复杂，个体差异很大，需保证审核结果的正确性。 审核内容很多，不能遗漏。 审核形式 电脑审核 1 电脑系统上的合理用药软件，根据审核规则，对医嘱进行批量审核 手工审核 2 审方药师再逐一对处方进行分析 全程审核 3 在贴签、调配、复核时，再次对标签各项内容逐一审核 回顾性审核 4 药师对上次摆药内容再次审核，避免遗漏 临床治疗中的合理用药是药师 的责任，我国大力培育临床药 师，也是希望药师走向临床治 疗一线，保证临床合理用药。 药师在处方审核中发现不适宜 的处方或不合理用药应及时联 系临床医师或主班护士，反馈 并请临床医师修改处方。 临床医师拒绝修改有明显配伍 禁忌或严重不合理用药和违反 有关法律法规规定的处方，审 方药师应拒绝放行，登记并向 药学部门主任报告。 溶媒选择不当 配伍禁忌 给药频次不当 溶媒剂量错误 给药剂量不当 不合理用药的表现形式 需单独使用的药物 溶媒选择不当 表阿霉素 据有关报道，表阿霉素在5% 葡萄糖中的下降速度较快，1 小时后的平均下降率大于5%, 放置12小时后，剩余百分含 量仅为原含量的50%~56%。 溶媒选择不当 多烯磷脂酰胆碱 说明书中明确规定：严禁用电 解质溶液（0.9%氯化钠溶液、 林格液等）稀释。若要配置静 脉输液，必须用不含电解质的 葡萄糖溶液稀释。 溶媒选择不当 环磷腺苷葡胺 说明书要求60～180mg环磷腺苷需 溶于250~500ml 5%葡萄糖注射液中 奥扎格雷、阿糖腺苷 尽量避免与含钙的输液混合使用 例如 乳酸钠林格注射液 甘露醇注射液 20%甘露醇注射液为过饱和溶 液，加入其它药物时容易析 出结晶，不能作为溶媒使用。 溶媒选择不当 建议用糖做溶媒的药物：乙酰谷酰胺、水溶性维生素、氨茶碱、异甘草酸镁、利福霉素、促干细胞生长素、多巴胺、地塞米松、复方丹参、环磷腺苷葡胺、吡柔比星、奥沙利铂和卡铂等。 建议用生理盐水做溶媒的药物：阿莫西林克拉维酸钾、泮托拉唑、捷疗素、硫辛酸、依达拉奉、阿糖腺苷、依托泊苷、长春瑞宾、多西他赛、骨肽和复方骨肽等。 配伍禁忌 辅酶A 维生素A 维生素B6 肌酐 稳定性和 疗效下降 配伍禁忌 维生素B6+地塞米松 混合后可产生混浊或沉淀，同时 地塞米松可拮抗维生素B6或增加 维生素B6的排泄，可引起贫血或 神经炎，二者应避免同时应用。 氨基糖苷类+ β内酰胺类 混合时可导致相互失活而降低疗 效;同时这两类药联合常可使肾 毒性增加。 维生素C +维生素K 维生素C具有较强的还原性，与 醌类药维生素K合用会发生氧 化还原反应，使维生素K被破坏 而失效 维佳林 +氯化钾 电解质（氯化钠、氯化钾）会使 水溶性维生素中某些成分失效； 同时强电解质又可产生同离子效 应和盐析作用，使水溶性维生素 中的有机酸盐和碱盐溶解度降低 自溶液中析出。 氨茶碱、碳酸氢钠等碱性药物 合用时，使混合液的pH＞8， 青霉素可因此失去活性 尽量用生理盐水配制 青霉素在偏酸性的葡萄糖溶液 中不稳定，长时间静滴过程中 会发生分解，不仅疗效下降， 而且更易引起过敏反应。 不可与大环内脂类如红霉素等合用。 因为红霉素是快效抑菌剂，当使 用红霉素后，细菌生长