疤痕子宫孕期管理.pptVIP

虽然古典式宫体纵切口的剖宫产术比较少见(占分娩数的0.3％～0.4％)，但却是一个显著的再次妊娠子宫破裂的风险因素(1％～12％)。对于这些患者，应在孕36～37周行择期剖宫产。 有子宫肌瘤剔除史者在产科比较常见，但子宫肌瘤剔除术后再次妊娠子宫破裂的风险较古典式剖宫产术后再次妊娠子宫破裂的风险要低，一般建议在孕38周计划性分娩。 子宫下段横切口,再次妊娠时发生破裂的比例为0.12% ~0.19%。 子宫切口缝合两层优于单层缝合：2002年Bujold等完成的观察性队列研究(Ⅱ级证据)，包括1980例前次子宫下段横切口剖宫产术后再次妊娠行阴道试产的妇女子宫肌层缝合一层组子宫瘢痕裂开的OR 3.95 (95％CI 1.35～11.49) 2010年该组学者后续随访研究报告认为，导致一次子宫下段横切口剖宫产术后再次妊娠时子宫破裂的两个重要因素是。两次妊娠的间隔时间小于18个月和前次剖宫产时子宫肌层单层缝合。 Bujold等近期完成的多中心病例对照研究(Ⅱ级证据)显示，前次剖宫产时子宫肌层单层缝合者较缝合两层组子宫破裂的风险增加到2.69倍。 杨悦,黄醒华.剖宫产后再次妊娠产科处理方式的探究[J].首都医科大学学报,2009,30(1). 子宫瘢痕过薄(≤3 mm)可能是子宫瘢痕组织已被拉长或部分已断裂，过厚(≥5 mm)可能是子宫瘢痕愈合不良或子宫下段形成不良，均要谨慎试产。 对于有阴道试产条件的孕产妇应有专人全产程观察处理，根据宫颈成熟度以及先露高低决定是否使用催产素引产 第二产程采用适当方法助产，尽量缩短第二产程的时间，禁止加腹压。 Kwee等观察4 569例有剖宫产史产妇 行阴道引产,子宫破裂发生率为1.5％ 使用缩宫素引产组增加1．5倍 前列腺素引产组增加6．8倍 KweeA，BotsMI．，VisserGH，et a1．Obstetricmanagementand outcome of pregnancy in women with a history of cesarean section in the Netherlands[J]．Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2007，132(2)：171-176． 对象：265名初次剖宫产，277名再次剖宫产 记录：粘连、分娩时间、脐带血PH值、Apgar 评分 结果： 粘连发生率：再次剖宫产46%，3次75%，4次83% 胎儿娩出延迟：再次5.6min，3次8.5分，4次18.1分 结论：剖宫产次数越高，粘连越高，胎儿娩出时间延迟 腹膜纤维蛋白沉积和纤维蛋白溶解能力之间的不平衡 腹膜的炎性反应、异物反应、对腹膜的剥离、缝合等，均可使纤维蛋白溶解能力下降，导致粘连 术中减少组织损伤，缩短手术时间，避免组织干燥 关腹前吸净腹腔积血，以防血液中纤维蛋白析出引起粘连。 手术切口部位应用透明质酸，术后加强抗炎、抗感染可减少盆腔粘连的发生。 保守治疗无效可考虑手术松解粘连。 是否应关闭腹膜至今尚无定论。 普遍认为，关闭腹膜可更好地恢复解剖结构，并可减少感染和伤口裂开的风险。 相反的观点则认为，关闭腹膜可增加组织缺氧和缝合材料的炎症反应，增加粘连的发生。 遵循组织解剖特点锐性分离，扩大切口切忌用钝性撕拉 对于膀胱广泛粘连于子宫前壁者，应尽可能暴露出胎儿娩出所需要的子宫下段 分离粘连过程中要随时评估分离程度，不必过分分离以免粘连面广泛渗血。 建议子宫切口应至少远离原切口2cm以上，切开后应采用弧形向上剪开。 再次缝合前应注意血管是否回缩，可适当修剪子宫切口整齐以利愈合，必要时局部加固缝合。 陈诚,常青.瘢痕子宫剖宫产围手术期处理[J].中国计划生育和妇产科·2012,4. 任淑文,田瑞云,邹春华等.影响药物流产效果的相关因素分析[J].实用妇产科杂志,2007,23(6):374-376. 刘小艳,杨合荣,王 江,常 青.早孕期终止瘢痕子宫患者意外妊娠的临床分析[J].重庆医学,2012,41(8).第三军医大学西南医院妇产科. CSP患者有停经史、剖宫产史，最常见的临床症状是无痛性阴道出血。 本病诊断较困难，鉴别诊断主要有宫颈子宫峡部妊娠或自然流产，经阴道超声和彩色多普勒常可以协助诊治。 阴道超声可见： ①宫腔内及宫颈处未见妊娠囊。 ② 妊娠囊或混合性包块位于子宫峡部前壁切口瘢痕处。 ③ 妊娠囊与膀胱之间肌层菲薄。 ④如宫腔内或宫颈处见变形的妊娠囊或混合性包块，要放大图像仔细观察妊娠囊或包块下角是否有部分伸入切口瘢痕处，且被拉长呈锐角。 ⑤彩色多普勒超声检查(color Doppler flow imaging，CDFI)包块内部及周边血流丰富，脉冲多普勒(pulsed wave Doppler，PW)呈高速低阻血流频谱 剖宫产切口瘢痕部