难治性哮喘的诊疗和处置.pptVIP

难治性哮喘的诊疗和处置;2;文献报告约占哮喘患者的5%左右 虽然所占比例不高，但急诊就医频率和住院频率分别为轻中度哮喘的15倍和20倍 导致哮喘治疗费用增高的重要原因之一 提高难治性哮喘的诊治水平对改善哮喘的整体控制水平和预后，降低医疗成本有着重要的意义;采用包括吸入激素和长效?2激动剂两种或更多种的控制药物规范治疗至少6个月仍不能达到良好控制的哮喘;难治性哮喘(difficult-to-treat asthma、difficult／therapy-resistant asthma、difficult asthma 、refractory asthma） 难控制性哮喘（ difficult to control asthma） 激素抵抗或激素依赖性哮喘（steroid-resistant asthma or dependent asthma） 脆性哮喘（brittle asthma） 致死性哮喘（near fatal asthma）;激素依赖性/抵抗性哮喘 脆性哮喘 致死性哮喘;往往存在持续性的气流受限，气流受限的可逆性差，而且对激素治疗反应差，需要长期依赖大剂量吸入激素，甚至是口服激素 实际上，真正对激素治疗完全无反应的哮喘极为罕见 过去认为的激素抵抗性哮喘多数经加大激素剂量和延长治疗时间仍然有治疗反应 多数所谓“激素抵抗哮喘”只是相对性的激素治疗“抵抗”。而后者又被称为“激素依赖性哮喘”;I 型：尽管大剂量吸入激素治疗，峰值呼气流速（PEF） 仍然呈大幅度的波动和反复哮喘发作 II型：在哮喘控制良好的情况下，突然发生致死性的哮喘发作; 这类患者尽管在使用“适当”的治疗方法，但仍会发生致命或濒死的哮喘发作。发作时常伴有高碳酸血症和需要使用机械通气治疗 ;炎症机制 气道重塑 遗传因素 糖皮质激素反应性;存在明显异质性，具有不同的气道炎症表型 嗜酸性粒细胞型 中性粒细胞型 少炎症细胞型（Pauci-inflammatory phenotype） ;即使在使用较大剂量全身性糖皮质激素治疗情况下，仍可见明显的以嗜酸性粒细胞为主的气道炎症 对激素治疗不敏感的嗜酸性粒细胞炎症可能与： 嗜酸粒细胞调亡功能缺陷 大量前炎症介质干扰了糖皮质激素抗炎作用 也有学者认为与糖皮质激素治疗不足有关 ;表现为以中性粒细胞浸润为主的气道炎症 气道中浸润的中性粒细胞处于活化状态，同时伴有MMP-9和TGF-β表达的增加??加重气道重塑; 不存在明显的气道炎症，而以气道平滑肌的异常增生为主要特征，其发生机制尚不清楚 ;气道重塑的发生与持续存在的气道炎症和气道上皮的慢性损伤有关，伴随着一系列生长因子的释放，包括上皮下基底膜和平滑肌层增厚、胶原基质沉积增加，从而导致气道壁增厚 难治性哮喘患者的气道上皮中杯状细胞比例增加，气道黏液分泌增加，小中气道中形成黏液栓，也可导致气流受限不完全可逆;推测难治性哮喘也可能存在遗传易感性，许多哮喘遗传因素也是难治性哮喘的重要危险因素之一 多认为与受体基因突变及多态性有关; 原发性激素抵抗型哮喘 为遗传因素所致，可能与糖皮质激素受体基因或调控糖皮质激素受体功能基因的突变有关 继发性激素抵抗型哮喘 可能与细胞因子、抗原、感染及炎症反应有关;继发型激素抵抗型哮喘患者:糖皮质激素受体存在可逆性缺陷，受体数目正常或增加，受体结合配体与DNA亲合力降低 原发型激素抵抗型哮喘患者:不存在糖皮质激素受体可逆性缺陷，受体数目是减少的，但受体结合配体与DNA亲合力正常 在全身应用高剂量的糖皮质激素时 继发型激素抵抗型哮喘：常出现库欣样反应，并且上午血浆皮质醇水平降低 原发型激素抵抗型哮喘：则不出现库欣样反应，其上午血浆皮质醇水平正常 ;诊断标准 鉴别诊断 临床评估程序;符合我国哮喘防治指南中哮喘的诊断标准 排除患者治疗依从性不良，并排除诱发加重或使哮喘难以控制的因素 按照我国哮喘防治指南，采用第4级治疗方案即两种或以上控制性药物规范治疗和管理6个月以上尚不能达到理想控制 ;如变应性支气管肺曲菌病（ABPA）、变应性肉芽肿性血管炎（CSS），哮喘仅是其系统性疾病的一个部分，对这部分患者吸入激素难以奏效，需要全身激素治疗 临床症状类似哮喘的疾病如慢性阻塞性肺病（COPD）、支气管扩张症、慢性心功能不全、肺血栓栓塞症、囊性纤维化、声带功能障碍、α1抗胰蛋白酶缺乏症、复发性多软骨炎、气管异物和肿瘤等和睡眠呼吸暂停低通气综合症等，临床上均可出现难以控制的气急或喘息，应仔细鉴别;（1） 判断是否存在可逆性气流受限及其严重程度； （2） 判断药物治疗是否充分，用药的依从性和吸入技术的掌握情况； （3） 判断是否存在未去除的诱发哮喘加重的危险因素； （4） 与具有咳嗽、呼吸困难和喘息等症状的疾