一季度跌倒RCA分析.ppt

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诚信、关怀、执行力 诚信、关怀、执行力 一季度护理安全事件解析 —病患跌倒RCA分析专题 一季度发生例数: 2例! RCA前准备 小组成员: 护理安全管理者、临床护士 问题定义:「 病患跌倒」 资料汇集 病历 护理不良事件报告单 护理记录单 跌倒评估记录 当值护理人员、科室护士长 病患、病患家属 病人背景介绍(一) 消化中心:患者熊进来,男,73岁,因慢性胃炎于3-6日11时步行入院,入院诊断:1、慢性胃炎,2、肺源性心脏病,心功能3级,3、慢性阻塞性肺疾病急性加重期,1级护理,告病重,禁食,吸氧4小时,精神差,使用利尿剂,降压药,抗感染,改善循环,肠外营养等。患者双下肢浮肿,有陪护一人。 损害结果及后果 导致损伤部位及程度:右眼角皮肤擦伤。 导致后果:无护理纠纷及赔偿。 查看护理记录: 护理记录:有防坠床,加床栏记录。家属表示理解。 床头:有挂防跌倒标识牌。 上级护师查房:护士长查房记录中提到防跌倒护理,家属表示理解。 跌倒护理单:有超过一个医学诊断,有输液,步态不稳定。评分:55分,属高度风险患者。 病人背景介绍(二) 外三科:患者,程凯,男,27岁,因混合痔于3-9日10时步行入院,入院诊断:1、混合痔。于3-10行PPH手术,1级护理,禁食6小时后改半流质饮食,使用抗感染,补液、营养等支持治疗。每日药物坐浴一次,患者无陪护。患者每日进食为白粥. PPH术后,术后第二天即3-12日16:30从床上坐起来喝水时导致坠床,致下颌裂伤约2CM,少量出血,医生即行清创术,予破伤风皮试及注射等处理。 不良事件发生前:T36.8度,P80次/分,P20次/分,BP117/71mmHg, 不良事件发生后:T36.2度,P75次/分,P22次/分,BP103/67mmHg,未梢血糖4.6mmol/L. 损害结果及后果 导致损伤部位及程度:下颌裂伤约2CM,给予清创缝合。导致后果:无护理纠纷及赔偿。 查看护理记录: 无防跌倒等措施. 护理记录无显示预防措施. 床旁无防坠床及防跌倒等标识牌. 坠床后无记录. 记录只有TAT皮试及结果. 事件流程时间表(一) 時間 事件 7/3 19:40 患者离床入厕,其家属陪同,等于卫生间门外,病人排完便后离开坐便器时摔倒,入厕时间不详。 19:42 家属呼叫护士,护理人员前往了解,立即扶至病床上予吸氧,监护并呼叫医生。 20:00 病患生命体征记录:T 36℃,P 100次/分,P 34次/分,BP 74/54mmHg,口唇发绀。 事件流程时间表(二) 時間 事件 12/3 16:30 患者从床上坐起饮水时跌倒。 16:32 患者按铃呼叫护士,护理人员前往了解,立即扶至病床上,呼叫医生。 16:35 病患生命体征记录:T 36.2℃,P 75次/分,P 22次/分,BP103/67 mmHg, 未梢血糖4.6mmol/L。 近 端 原 因(一) 1.护士长: (1)未遵循规定:病患心功能3级,遵医嘱口服速尿及 安体舒通等利尿剂,但未遵循医嘱卧床休息。 (2)病房安全设施不完善:卫生间无扶手及报警铃;地面潮湿无警示标示。 (3)病房环境不符合要求:家属护理不到位。 2责任护士:(1)健康教育知晓率不高:未告知病患及陪人不依医嘱执行卧床休息可能导致的后果的危害性。 (2)未正確執行交接班制度:未对年老体弱、昏迷、术后、禁食、有高度风险跌倒或坠床患者、术后、禁食等特别交班。 3.P班护士:(1)对该病患的跌倒风险未作评估。 (2)针对该病患医嘱依从性不佳未作特别提示。 Asking Whys: 为什么病患可以自行离床入厕? 为什么病患陪人在病患入厕时没有贴身照护? 为什么交接班未对重点病人护理要点进行交接班? 为什么值班护理人员接班后未对高风险病人进行跌倒评估? 近 端 原 因(二) 1.护士长: (1)风险管理不到位。 (2)病房安全设施不完善:未拉床栏,未告知其风险。 (3)病房环境不符合要求:水杯等未放置随手可取之位。 2责任护士:(1)健康教育知晓率不高:未执行对行动不便者的防跌倒及坠床的评估。 (2)患者告知制度:未履行告知义务。 3.A 班护士:(1)对该病患的坠床风险未作评估。 (2)针对该病患医嘱依从性不佳未作特别提示。 Asking Whys: (二) 为什么

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