学生特异体质情况承诺书.pdf

学校学生特异体质情况承诺书 姓 名 性 别 出生年月日 特 异 体 质 情 况 说 明 其 它 说 明 联 系 人 姓 名 有 效 手 机 号 码 其 它 联 系 方 式 父亲（ ） 母亲（ ） 家庭详细住址： 说明： 1、特异（包括过敏）体质情况包含先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺 炎、肾炎、精神病、伤残、易流鼻血以及其他严重的疾病等。 有以上体质的请详细说明， 没有的填 “无” 2、其他需要特别说明：是指除特异体质外，考生因身体原因或心理原因不宜参加体育活动或考试。 3、请您如实填写表格的相关信息。 便于在集体活动或体育课上加以照顾， 在体育考试中亦可凭县 （市） 级及以上医院的就医病历卡和诊断书由本人申请，经教育局批准免考，可按 60%计分；使特异体质学 生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都得到及时的关爱，为他们顺利完成学业奠定基础。 4、学生有违下列情况之一造成自己和他人的安全事故者，由学生本人及监护人承担责任： （1）隐瞒个人或家族病史的情况；隐瞒不能参加剧烈运动的情况。 （2 ）未进食或饭后未休息即参加体育课学习。 （3 ）上课、大课间活动、体育考试期间做危险动作。 （4 ）学生不按运动项目要求着装上体育课、参加大课间、体育考试等活动。 （5 ）学生上课、大课间活动、体育考试前隐瞒身体不适的。 （6 ）没有按要求进行热身等准备活动，而直接参加测试（考试）者。 （7 ）上课、大课间活动、考试期间配戴有安全隐患的饰物等而造成自己或他人伤害。 （8 ）一日三餐时间因未进食或饭后不到半小时进行篮球、足球等剧烈运动造成意外伤害。 以上各条未涉及到的有关方面，参照教育部出台的《学生伤害事故处理办法》执行。 （我们已认真阅读以上条目并完全同意。 ） 学生或监护人亲笔抄写： 班级： 学生签字： 监护人签字： 年 月 日