休克的诊疗和治疗.pptVIP

* 休克是指组织需氧和供氧失衡的循环功能障碍。休克是全身组织低灌注的结果，伴静脉氧含量下降和代谢性酸中毒（乳酸酸中毒）。 休克可发生在血压正常的病人，而低血压不一定是休克；碱基缺失或动脉血乳酸明显升高，提示广泛低灌注，应该考虑休克；尿量是生命器官灌注的可靠指征；心动过速，硷缺失明显加重，明显少尿，应考虑休克。 一．休克的病理生理 （一）氧代谢 Hb通过肺循环时，1 分子Hb能携带4 个氧分子，此时血氧饱和度为100%。组织消耗Hb所带的25%氧，静脉回到右心的血氧饱和度（SmvO2）为75%。如供氧不能满足组织的需求，首先代偿性心排量下降，组织从Hb增加氧的摄取，同时SmvO2下降。 （二）无氧代谢与乳酸生成 组织缺氧，无氧代谢逐渐严重，乳酸形成乳酸盐（正常值0.5 - 1.5 mmol/L）， 乳酸水平明显升高，伴随SmvO2下降至50%以下。乳酸盐增加是组织氧供需不平衡的指标。乳酸酸中毒表现为氧运送不足，氧需求过多，氧利用障碍。 二．诊断 （一）常用休克诊断标准 1. 有诱发休克的病因； 2. 意识异常； 3. 脉搏细数、超过100 次/分或不能触及； 4. 四肢湿冷、胸骨皮肤指压痕阳性，皮肤花斑、黏膜苍白/紫绀。尿量＜30 ml/小时或无尿； 5. 收缩压低于80 mmHg； 6. 脉压差低于20 mmHg； 7. 原有高血压SBP下降30%以上。 （二）诊断的线索（以失血性休克为例） 1.心率和血压 心率增快是休克的第一指征。 血压= 心排出量（↓）×血管阻力（↑），则血压不变，但已有低灌注。严重失血可致舒张压消失，Bp 60/40 mmHg，提示失血超过40%。 休克指数：心率/收缩压（0.5 - 0.7）。失血性休克如持续超过1.0 则预后不良。 2.尿量 尿量是代表内脏灌注的敏感指标。 尿量：1.0 ml/kg/h，提示灌注正常； 0.5 - 1 ml/kg/h，提示灌注减少； ＜0.5 ml/kg/h，提示灌注明显减少。 观测尿量应注意两点：早期肾脏对水分重吸收增加，尿量可能不减少；观测尿量至少30分钟。 3.体位性低血压 发现体位性低血压有助于早期识别休克。病人站立3 分钟后测心率和血压，比卧位的心率加快15 次/分以上，血压下降15 mmHg以上，则提示容量不足。失血病人如有体位性头晕、黑朦、晕厥，则提示失血严重。 4.组织酸血症 由于低灌注发生在血压下降之前，故先有组织酸血症。乳酸＞4 mmol/L,硷缺失＜-4 mmol/L,提示组织灌注不良。 （三）诊断休克的经验标准 重病容/意识改变； 心率 ＞100 次/分； 呼吸 ＞22 次/分或 PaCO2＜32 mmHg； 动脉血硷缺乏 ＜-5 mmol/L 或乳酸 ＞4 mmol/L； 尿量 ＜0.5 ml/kg/h； 动脉低血压 ＞20 分钟。 （四）休克严重程度的诊断 轻度：非生命器官血流减少，其对缺氧耐受性强；尿量正常或稍下降，意识正常；不伴代谢性酸中毒。 中度：心脑以外的生命器官血流下降如肝肠肾，对缺氧耐受性低。表现为少尿、酸中毒，无明显意识障碍。 重度：心脑灌注不足，意识障碍；严重少尿、酸中毒；心肌损伤 ECG 异常，心排量下降。 三．治疗 液体复苏的基本原则：可用人工胶体、晶体液；无证据表明某种液体优于其他液体；首选生理盐水、林格液，不宜选葡萄糖；静脉通路要粗、畅，至少两条，输液能流；除心源性休克均需扩容。 急性失血者输入1-2 L晶体液（30分钟内），并密切观察病人的心律、血压、中心静脉压、动脉血氧饱和度和混合静脉血的血氧饱和度。如不能稳定血流动力学状态，则提示失血量超过总血容量的15 - 20%或有持续出血。 一般出血50 – 100 ml即可出现黑便；500 - 1000 ml可致循环障碍，发生眩晕、出汗、心率加快、血压下降；半小时内出血超过1500 ml发生休克。 四．病例1 （一）概况 患者：女，70 岁，因头晕无力来诊，黑便3 天，每天2 次，呕吐4 次胃内容物，每次量不详，最后一次呕吐咖啡样物，量不详。头晕、无力、出汗来急诊，既往高血压、冠心病和糖尿病。 查体：神清贫血貌，血压90/60 mmHg，心律140 次/分，快房颤律。腹平软、无压痛及反跳痛，肠鸣音活跃。 （二）处理 1. 心电血压监测 18：30：P144 次/分、BP 100/50 mmHg； 18：40：P162 次/分、BP 107/58 mmHg。 2. 急查血Rt、血生化、血型、配血 3. 吸氧 4. 快速补液：0.9%NS 999 ml/h 静点，甲氰咪呱0.4 入壶。 18：45：P153 次/分、BP 60/37 mmHg，出现冷汗、神志恍惚、皮肤花纹、肢端紫绀； 18：50：P155 次/分、BP 80/47 m