颅脑外伤护理体检与异常体征.pptVIP

L/O/G/O 颅脑外伤的护理体检和异常体征 1 2 3 5 4 主要内容 一、意识的判断 二、格拉斯哥昏迷评分(GCS) 三、瞳孔的观察 四、肌力的评定 五、感觉 6 六、反射 一、意识 1.清醒状态( clear-headed state ) 被检查者对自身及 周围环境的认识能力良好，应包括正确的时间定向、地 点定向和人物定向。当问诊者问及姓名、年龄、地点、 时刻等问题时，被检查者能做出正确回答。 2.嗜睡状态(somnolence state) 意识清晰度降低为主的意 识障碍的一种形式。指病人意识清醒程度降低较轻微，呼 叫或推动病人肢体，病人可立即清醒，并能进行一些简短 而正确的交谈或做一些简单的动作，但刺激一消失又入睡。 此时，病人吞咽、瞳孔、角膜等反射均存在。 3.意识模糊(confusion) 指病人意识障碍的程度较嗜睡深，对 外界刺激不能清晰地认识;空间和时间定向力障碍;理解力、判 断力迟钝，或发生错误;记忆模糊、近记忆力更差;对现实环境 的印象模糊不清、常有思维不连贯，思维活动迟钝等。一般来 说，病人有时间和地点定向障碍时，即称为意识模糊。 4. 昏睡状态 (stupor state) 意识清晰度降低较意识模糊状态为 深。呼喊或推动肢体不能引起反应。用手指压迫病人眶上缘内 侧时，病人面部肌肉(或针刺病人手足)可引起防御反射。此时， 深反射亢进、震颤及不自主运动，角膜、睫毛等反射减弱，但 对光反射仍存在。 5.浅昏迷(superficial coma) 指病人随意运动丧失，呼之不应，对一般刺激全无反应，对强疼痛刺激如压眶、压甲根等有反应，浅反射消失，腱反射、舌咽反射、角膜反射、瞳孔对光反射存在，呼吸、脉搏无明显变化。见于 重症脑血管病、脑炎、脑脓肿、脑肿瘤 、中毒、休克早期、肝性脑病等。 6.深昏迷(deep coma) 指病人对各种刺激均无反应，完全处于不动的姿势，角膜反射和瞳孔对光反射均消失，大小便失禁，呼吸不规则，血压下降，此时可有去大脑强直现象。后期病人肌肉松弛，眼球固定，瞳孔散大，濒临死亡。见于肝性脑病，肺性脑病，脑血管病，脑肿瘤，脑外伤，严重中毒，休克晚期等。 7.谵妄(delirium) 一种急性意识障碍，表现为定向障碍、错 觉幻觉、情绪不稳、行为紊乱等，有时可有片断的妄想。 症状常表现日轻夜重的波动。患者有时白天嗜睡、夜间吵 闹。由于受到错觉或幻觉的影响，患者可产生自伤或伤人 的行为。可由多种原因引起，常见的有中毒、感染、外伤 、 严重代谢或营养障碍等。 二、格拉斯哥昏迷评分(GCS) 三、瞳孔 (一)瞳孔的检查方法 1.外形：观察瞳孔位置、大小、形状，边缘是否整齐。两侧是否相等。正常瞳孔为圆形，两侧等大，自然光线下直径2-5mm. 2、对光反射：直接对光反射通常用手电筒直接照射瞳孔并观察其动态反应。正常人当眼受到光线刺激后瞳孔立即缩小，移开光源后瞳孔迅速复合。检查间接对光反射时，应以一手档住光线以免对检查眼有照射而形成直接对光反射。正常人当光线照射一眼时，另一眼瞳孔立即缩小，移开光线，瞳孔扩大。瞳孔对光反射迟钝或消失，见于昏迷病人。 三、瞳孔 3、集合反射：嘱患者注视1米以外的目标（手指），然后将目标逐渐移近眼球（距眼球约10cm处），正常人此时可见双眼内聚，瞳孔缩小，称为集合反射。动眼神经功能损害、睫状肌和双眼内直肌麻痹时集合反射消失。 三、瞳孔 （二）异常瞳孔 1、动眼神经麻痹动眼神经功能损害、睫状肌和双眼内直肌麻痹时集合反射消失。 2、同向运动麻痹 见于动眼神经核以上的同向运动中枢及其通路的病变，表现为双眼不能同时侧视，或不能同时上视或（和）下视。刺激症状则出现双眼同向偏斜或双眼上视痉挛。 三、瞳孔 3、伤后一侧瞳孔进行性散大，对侧肢体瘫痪、意识障碍，提示脑受压或脑疝；双侧瞳孔散大、对光反射消失、眼球光反射固定伴有深昏迷或去皮质强直，多为原发性脑干或临终表现；双侧瞳孔大小形状多变、对光反射消失，伴眼球分离或异位，多为中脑损伤；有无间接对光反射可以鉴别视神经损伤与动眼神经损伤。 四、肌力 （一）肌力检查方法 先观察自主活动时肢体活动度，再作对抗动作的方式测试上、下肢伸肌和屈肌的肌力，双手的握力和分指力等。需排除因疼痛、关节强直或肌张力高所致的活动受限。 肌力分级标准 0级 肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力【完全瘫痪，不能作任何自由运动】 1级（Ⅰ级） 肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动【可见肌肉轻微收缩】 2级（Ⅱ级） 可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力【肢体能在床上平行移动】 3级（Ⅲ级） 能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力【肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面】 4级（Ⅳ级）