手术治疗高位腰椎间盘突出症的疗效观察.pdfVIP

1． 资料与方法 1.1 一般资料 14 例患者中，男8 例，女6 例，年龄39-69 岁，平均48 岁。病程半月至4 年，平均 1.6 年，有外伤病史者4 例。L1/2 节段4 例， L2/3 节段5 例 L3/4 节段5 例，以腰痛为症状者6 例，以双下肢放射痛为症状者4 例，同时有腰痛和 双下肢放射痛者4 例，其中8 例伴腰椎侧凸畸形。同时合并有其他疾病的6 例， 包括冠心病、高血压、慢性阻塞性肺疾病、陈旧性脑梗塞、糖尿病。体征：有括 约肌功能障碍者5 例，股神经牵拉试验阳性7 例，双侧下肢浅感觉减退4 例，大 腿前方、小腿内侧感觉减退3 例，膝反射减弱8 例。14 例患者均接受手术治疗， 入院时患者的JOA 评分6-18 分，平均为11.50±3.55 分。 1.2 方法 通过回顾性分析，总结 14 例接受手术治疗的高位腰椎间盘突出症患者，其 中4 例行半椎板或全椎板切除，6 例行经后路椎体间融合术(PLIF)，4 例行经椎 间孔椎体间融合术(TLIF)。对14 例患者进行术前术后症状评分（采用JOA 评分 法），探讨高位腰椎间盘突出症的临床诊断要点及治疗的前后效果对比，包括术 前术后随访时JOA 评分和影像学检查来总结和判定手术治疗的效果，选择最佳手 术方式。 1.2 .1 术前准备：因高位腰椎间盘突出症保守治疗效果不佳，适应范围窄，本 次研究的14 例患者均接受手术治疗，需做充分的术前准备。 ①平卧休息、卧硬板床、轴向翻身；②术前的常规准备：查心电图、胸部正侧 位片、血常规、尿常规、凝血功能、肝功能、肾功能、电解质、腰椎正侧位片及 动力位片、腰椎CT、MRI，此外还需了解患者是否存在内科疾病，若存在影响手 术的疾患，术前应予以纠正；③有吸烟史的患者，手术前两周需戒烟，对肺功能 进行正规的训练；④症状重，疼痛剧烈的患者可给予非甾体类消炎止痛药或非阿 片类中枢性镇痛药对症处理；⑤使用激素保护神经功能、促进微循环药物改善神 经周围循环，甲钴胺营养神经等措施减轻临床症状；⑥术前常规准备浓缩红细胞 2u-4u，血浆 200ml-400ml，术中备用，对无传染性疾病和肿瘤的患者可准备血 液回收设备采集术中失血回输至体内；⑦ 若患者合并内科系统疾病，则需在术 前对内科疾病加以治疗以通过术前评估并使身体机能达到耐受手术的要求。 1.2 .2 手术方法： 半椎板或全椎板切除摘除椎间盘:术前仔细阅读影像学资料，术前在C 型臂 X 光机下定位手术间隙。作腰部后正中切口，切口皮肤、皮下及腰背筋膜，向两 侧剥离竖脊肌，显露病变间隙上下两个椎体的双侧椎板和小关节，再次术中定位 确认病变椎间隙。根据椎间盘突出的具体情况，分别选择行半椎板、全椎板切除 摘除突出的椎间盘组织。直视下见术中神经根松弛，减压充分，留置负压引流管， 关闭切口。 侧前方入路：全麻后，取右侧卧位，切口起自腹直肌筋膜的外侧缘平对髂前 上棘水平，向后上左侧 12 肋中点方向走行，沿肌纤维方向切开腹外斜肌，腹内 斜肌和腹横肌则顺着切口走行方向斜行横断。分离腹膜外脂肪，向前方推开后腹 膜，显露腰大肌和椎体前纵韧带，将前纵韧带切开显露椎体及间隙，若是 L1/2 节段的椎间盘突出，暴露时还需将膈肌脚从前纵韧带上剥离。术中C 形臂透视确 定病变节段无误，显露病变节段后切除椎间盘组织及上下终板，取自体髂骨植入 间隙或使用椎间融合器植入间隙，置入脊柱前路钛板固定，放置负压引流管，关 闭切口。 后方入路（TLIF）：全麻生效后，患者取俯卧位，腹部垫空，常规消毒铺敷， 以病变节段为中心取后正中切口，长约 7-12cm，骨膜下剥离双侧骶脊肌，术中 透视定位病变间隙，暴露病变间隙的上下椎板，小心剥离需要融合节段的软组织， 向外侧显露至上下关节突外侧，于病变间隙上下椎体植入椎弓根螺钉，C 形臂透 视再次确认定位准确螺钉位置良好，在椎间盘突出的对侧先上棒将椎间隙撑开以 利于椎体间植骨。用骨刀将一侧椎间孔后方的上下关节突关节面凿去，若有需要 可去除一侧的椎板，经椎间孔显露椎间盘组织，仔细保护好神经根和椎管内组织， 在椎间盘纤维环上作切口，通过切口使用各种角度的髓核钳、刮匙、凿子切除椎 间盘组织和终板，椎间隙用以松质骨填充，使用工具将植骨压紧，再将取于髂骨 的三面骨皮质制备成合适大小的骨块植入间隙，利用钉棒将融合节段稍加压，嵌 紧植骨块，旋转预制的金属棒恢复腰椎的生理前凸弧度，拧紧钉棒的螺帽。最后 在椎管后外侧制备成植骨床，植入自备骨粒。冲洗切口，术区置入负压引流