Q_0311casq02-2017护理文案制度企业标准.pdf

QQ/CASQ 河北石家庄市长安社区老年公寓企业标准 护理文书书写规范 2017年－10－19 发布 2017 －11－01实施 长安社区老年公寓 发布 前 言 本标准是基于公寓自身管理需要，且针对本公寓的具体特点而制定。该 标准隶属于石家庄市长安社区老年公寓管理标准体系，是该体系中针对公寓 基础规章制度制定的管理标准。护理文件是养老院文件中重要组成部分，记 录着服务对象在养老院期间享受的护理服务及病情动态变化，在发生纠纷时 具有一定的法律证明作用。护理记录还体现了养老服务机构的管理水平与工 作质量。 本汇编由公寓标准化工作办公室提出。 本汇编由公寓标准化工作办公室归口。 本标准由公寓院长批准。 本标准起草单位：长安社区老年公寓标准化办公室 本标准主要起草人：索婉宁、温家梁、孔令杰、张艳凤 2 护理文书书写规范 1.范围 本标准规定了护理文件的种类、护理记录阅读的基本要求、护理交班记录 阅读顺序要求、一般护理记录的书写、特殊老人护理记录的书写等。 本标准适用于护理工作。 2.护理文件的种类 2.1交接班记录 2.1.1 交接班记录内容包括值班时间内所照料区域内老人的肢体皮肤情况、大 小便情况、进食饮水状况、管道的使用情况、精神状态、睡眠以及异常情况 等内容以书面文字形式进行交接班。 2.1.2交接班记录表见附录A 2.2一般护理记录 2.2.1护理记录内容包括：为老人提供穿脱衣、洗漱清洁、喂食饮水、处理大小 便、翻身扣背、移位、肢体活动、文娱活动、皮肤照料、出入量、服药记录 等服务内容。 2.2.2交接班记录表见附录B 2.3特殊状况护理记录 2.3.1适用于病情危重、有特殊治疗、需要记录出入量、要求严密观察病情的 老人。 2.3.特殊状况护理记录表见附录C 2.4服药记录 2.4.1入住老人自备药品登记表(见附录D) ：送药时间、数量、剂量 （？Mg/ 片×？片）、服用方法 （？次/ 日×?片/次）、服药天数、送药签名、接药签 名等。 2.4.2老人代管药品内部交接登记表(见附录E) ：( 由护士和各楼层工作人员负责 交接)包括药品名称、数量、剂量 （？Mg/片×？片）、服药天数、护士和护 理员签字、时间等。 3.护理记录阅读的基本要求 3.1在交接班时间内必须认真、及时、全面阅读护理交接班记录内容。 3.2 阅读时不得添加、删减护理交接班内容。 3. 3必须按照格式顺序阅读护理交班记录。 4.护理交班记录阅读顺序要求 4.1按照护理交班顺序由上至下进行阅读，再依次阅读标题栏内各项内容。 4.2新入院或转入老人要重点阅读：床号、姓名、病症、入住时间、行动、体 征、精神、饮食、睡眠、心理、情绪、护理等级等情况及护理重点和注意事 项。 4.4危重老人要重点阅读：生命体征、病情动态、饮食、睡眠、治疗、皮肤、 出入量等情况及护理重点和注意事项。 3 4.5重点护理老人要重点阅读：情绪变化、睡眠、饮食情况、护理重点及注意 事项。 4.5.1 阅读时应避免漏读、不读或表述不清。 4.5.2危重老人、重点护理老人交班时要口述清楚床前交班。 5.一般护理记录的书写 5.1 日常生活护理记录 由当班护理员根据护理服务项目的落实情况认真、如实填写，也是考核护 理质量的依据。 5.2卧床老人翻身记录 当班护理员将翻身护理服务的落实情况，认真如实填写，也是考核护理质 量的依据。 6.特殊老人护理记录的书写 6.1危重症护理记录的书写内容： 时间：每记录一项，应先注明准确的时间，年、月、日、时、分； 生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压； 入量：进水