心理咨询接待登记表.docVIP

心理咨询接待登记表 年? 月??? 日??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????心理咨询师： 姓? 名 ? 性别：? 男???? 女 ?出生日期： 民 族 ? 工作单位： 文化程度 ? 联系电话： 家庭住址：???? 省?????? 市/县 咨询经历 ①无??? ?②有（时间：????历程：????????咨询机构： ） 父亲年龄：（?? ）健在/去世?? 职业：??????? 学历： 父 母 婚 姻 状 况 母亲年龄：（?? ）健在/去世?? 职业：??????? 学历： 良好 一般 离婚 再婚 咨 询 问 题 你困惑或难以摆脱的问题是什么 □??? 学习困难? □人际关系? □适应? □人格 □??? 自我认知? □恋爱问题? □强迫? □抑郁 □ 情绪困扰? □睡眠????? □焦虑 □ 经济问题? □个人发展? □其他 以下为选填（帮助你更有效进行的咨询） ? 家 庭 影 响 你认为家庭关系的哪些方面和成长经历影响到了现在困惑的你 ? ? ? ? ? ? 近期影响 近三个月是否发生了对你有重大意义的事件 ? 咨 询 目 的 你期待从咨询中得到什么样的