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疾病对临床用药的影响 THE INFLUENCE OF DISEASE ON MEDICINE 主要内容 疾病对药物效应的影响 疾病对药物代谢的影响 重要疾病对 药物作用的影响 一、疾病对药物效应的影响 疾病引起受体数目改变、受体—效应机制改变以及受体及受体后效应机制的改变 受体数目(the number of receptor) 高血压患者?受体下调(down regulation) Propranolol对高内源性儿茶酚胺者减慢心率作用明显 哮喘病人支气管平滑肌的?受体数目减少，单独应用受体激动剂时效果不佳 内源性配体数量(the number of ligand ) Saralasin(沙拉新)为血管紧张素II受体部分激动剂 对高肾素型高血压有效 对肾素正常型高血压无效 对低肾素型高血压有升压作用 受体效应机制(the effect of receiptor) 肝硬化水肿腹水时，高效利尿剂引起低血钾，诱发肝性脑病(肝昏迷) 尿毒症状态下，机体对抗凝药敏感性提高，阿斯匹林类药物易引起胃肠出血 低血钾时强心苷的毒性增加 受体后效应(post-receptor reaction) 地高辛对不同类型心衰的效应 低心输出量型心衰：高血压、瓣膜病、先心病——增加心肌收缩力，降低前、后负荷，增加心输出量 高心输出量型心衰：甲抗、贫血继发的心衰——疗效差，应努力治疗原发病；肺心病有能量代谢障碍，易诱发地高辛中毒 机械因素型心衰：心包炎、严重二尖瓣狭窄——不宜使用强心苷 对药物吸收的影响(口服制剂) 疾病对药物分布的影响 the influence of disease on the distribution of medicine 改变血浆蛋白含量 改变药物与血浆蛋白亲和力 改变血流量，影响药物分布 改变组织对药物的亲和力 血浆和细胞的酸碱度 肝脏疾病的影响 疾病改变肝脏血流动力学及肝微粒体代谢酶的活性 肾脏疾病的影响 滤过率、重吸收、蛋白丢失、水盐代谢等因素导致药物代谢速率变化 A 肾脏疾病的影响 主要经肾排泄的药物半衰期延长，易在体内蓄积 肾疾病对滤过的影响 肾小管主动分泌机制的竞争现象 尿液pH值对肾小管再吸收的作用 B 肝脏疾病的影响 肝病时胆汁排泄变慢 胆道疾患影响药物从胆汁排泄 肾与胆汁排泄药物的互补现象 三、重要疾病对药物作用的影响 肝脏疾病 体内氨、短链脂肪酸代谢异常 对CNS抑制剂敏感性增高 氯丙嗪——脑内浓度 血浆浓度 地西泮——脂溶性高、t1/2长、代谢产物具 相似活性且t1/2更长 利尿药物——利尿失钾加重肝昏迷 伪神经递质学说 食物中的芳香族氨基酸，如酪氨酸、苯丙氨酸，在肠道经酶作用转化为酪胺和苯乙胺，后二者可在肝被单胺氧化酶分解清除。 肝功能衰竭时，肝脏的清除能力下降，此二种胺可进入脑组织，经羟化酶作用形成胺(-羟酪胺)和苯乙醇胺，其化学结构与去甲肾上腺素相似，因此称为假神经递质 氨中毒学说 NH3在肝脏合成尿素，当肝功能严重受损时，清除氨的能力减低，血氨水平升高，NH3合成尿素受阻，NH3?进入脑?与?-酮戊二酸结合成谷氨酸，谷氨酸+NH3 ?谷氨酰胺 低血钾?细胞内K+外流、Na+ 、H+内流?细胞间液H+下降 促NH4+分解为NH3和H+?血氨增高 肾脏疾病时的临床用药注意事项 选用毒性较低的药物 夫塞米/依他尼酸 红霉素、青霉素和三代头孢 避免使用长效制剂 选用疗效和不良反应易辨认的药物 心脏疾病时的临床用药注意事项 缺氧加重心脏对地高辛的敏感性 低血钾、高血钙增加地高辛毒性 低血钾减弱抗心律失常药物的作用 心肌缺氧时，拟交感药物易引起室早 冠心病增加?受体阻断剂的停药反跳现象 A 68-year-old man with normal renal function stared taking one digoxin tablet 0.25 mg daily for atrial fibrillation, following myocardial infraction. The atrial fibrillation persisted, and one week later he commenced, also, quinidine(sustained release tablet)200 mg twice daily. During the following three weeks, he exp