项痹（颈椎病）气血亏虚病程记录.docVIP

韶关市中医院病历 姓名 XXX 科室 针推 病床 XX 住 院 号 XXXX PAGE PAGE 2 病 程 记 录 XXXX－XX－XX XX：XX 主治医师查房 颈项疼痛不适伴头晕头痛，活动时疼痛加重，双上肢麻木，呈放射性，无天旋地转感，全身困重，纳眠一般，二便尚调。体查：颈椎生理曲度变直，颈活动受限。两侧项背肌紧张，压痛，C3~6体表棘突压痛，叩顶试验（＋），椎间孔试验（＋），臂丛神经牵拉试验左（＋）。舌质淡，少苔，脉细弱。今日XXX主治医师详问病史、仔细检体之后指示：一、目前诊断考虑：中医：项痹（气血亏虚），西医：颈椎病，二、局部理疗如低频脉冲电、中药熏药、TDP、颈椎病推拿及电针等。5%GS 100ml+参麦针100m静滴补气养阴对症治疗。或参芎葡萄糖注射液100ml静滴活血通络，口服归脾丸6g tid补益气血，三、本病当与颈椎滑脱症相鉴别，颈椎滑脱症，以颈项痛为主症，多伴有头晕头痛，可伴有上肢症状，多于外伤下起病，体检多于棘突处有压痛，多无其他阳性体征。颈椎CT可鉴别。四、中药汤剂以益气养血为法，方用八珍汤加减，具体如下： 黄芪20　　　桂枝15　　　白芍25　　　熟地15 　 川芎10　　　甘草5　　　　党参20　　　当归10 白术15 茯苓15 ×4剂，水煎温服，日1剂 住院医师：XXX 主治医师：XXX XXXX－XX－XX XX：XX 科主任查房 副主任医师查房 颈项疼痛不适伴头晕头痛，活动时疼痛加重，双上肢麻木，呈放射性，无天旋地转感，全身困重，纳眠一般，二便尚调。体查：颈椎生理曲度变直，颈活动受限。两侧项背肌紧张，压痛，C3~6体表棘突压痛，叩顶试验（＋），椎间孔试验（＋），臂丛神经牵拉试验左（＋）。舌质淡，少苔，脉细弱。今日XXX科主任详问病史、仔细检体之后指示： 一、同意目前诊断：中医：项痹（气血亏虚），西医：颈椎病 二、局部理疗如低频脉冲电、中药熏药、TDP、颈椎病推拿及电针等。5%GS 100ml+参麦针100m静滴补气养阴对症治疗。或参芎葡萄糖注射液100ml静滴活血通络，口服归脾丸6g tid补益气血 三、患者XXX，素体禀赋不足，脏腑本虚，脾胃不健，五谷不化精微，气血生化无源，气血亏虚，不能濡养筋脉，不荣则痛，故见颈项腰痛，肢体痹痛。精血不足不能上填清窍，故见头晕头痛。舌淡红，苔薄白，脉沉细均为气血亏虚之象。综观本病，四诊合参，本病当属中医“项痹”范畴，证属气血亏虚之虚证。病位在颈项部，病性属虚。 四、颈椎病应与落枕鉴别，落枕多因睡眠姿势不良，或感受风寒后所致一侧颈部出现疼痛、酸胀、可向上肢放射或背部放射，活动不利，活动时伤侧疼痛加剧，严重者使头部歪向病侧。颈椎病多发于长期低头工作者往往呈慢性发病，以头晕目眩、颈项疼痛、上肢疼痛为多见。 五、杨士瀛《仁斋直指方》有云：“气为血之帅、血为气之母”,故治宜益气养血，方用八珍汤加减。方中党参与熟地相配，益气养血，共为君药。白术、茯苓健脾渗湿，协党参益气健脾；当归、白芍养血和营，助熟地补益阴血，均为臣药。佐以川芎活血行气，使之补气而不滞，桂枝温经通络；炙甘草益气和中，调和诸药，为使药。上述人参、白术、茯苓、炙甘草，即四君子汤，健脾益气和中；熟地、白芍、当归、川芎，即四物汤，养血和血，使补血而不滞血，和血而不伤血。 该病历书写规范、及时，中医辨病辨证、理法方药正确。 住院医师：XXX 科主任：XXX