医疗专题总结病历的意义和书写的基本要求.pptVIP

COMPANY LOGO COMPANY LOGO COMPANY LOGO COMPANY LOGO COMPANY LOGO COMPANY LOGO COMPANY LOGO COMPANY LOGO COMPANY LOGO COMPANY LOGO 医疗专题总结病历的意义和书写的基本要求 学习目标 1.了解护理病历书写的基本要求。 2.熟悉成人健康评估记录的主要内容。 3.学会正确书写完整护理病历。 护理病历 护理病历是由护士书写的有关护理对象的健康状况，以及护士应用护理程序对其开展护理活动的书面记录，是医疗护理文件的重要组成部分。 预习案例 案例9-1：女性，60岁，上腹痛2天。2天前进食后1小时上腹正中隐痛，逐渐加重，呈持续性、向腰背部放射，仰卧、咳嗽时加重。伴恶心，频繁呕吐，呕吐物为胃内容物，吐后腹痛无减轻。多次使用止痛药物无效。发病以来无胸痛，腹泻及排尿异常。既往有胆石症多年，但无慢性上腹痛史，无反酸，黑便史，无明确心、肺、肝、肾病史。个人史，家族史无特殊记载。 预习案例 查体：T39℃，P104次/分，R19次/分，BP130/80mmHg。急性病容，侧卧卷曲位，皮肤干燥，无出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，心肺无异常，腹平坦，上腹部轻度肌紧张、压痛明显，反跳痛，未触及肿块，Murphy征阴性，肝肾区无明显叩痛，移动性浊音可疑阳性，