以终为始优化血糖管理.ppt

综上所述，我国糖尿病患病率高，达标率低，患者长期处于高糖状态 并且体重，血压，血脂等是CV高风险因素，而我国的3B达标率低，糖尿病患者受多重危险因素影响 一些药物治疗也会引起低血糖，体重增加及CV风险增加 我国糖尿病患者的血糖管理面对这些阻碍，该何去何从？因此我国血糖管理亟待优化 * 那么如何优化血糖管理？我们来一起探讨——以终为始的优化血糖管理:从内涵到外延 * 以终为始优化血糖管理——首先需要关注高血糖管理,降低血糖是糖尿病治疗的首要任务(内涵) * 大型临床研究探索了降糖目标对糖尿病心血管结局影响 DCCT和UKPDS研究开启了强化降糖与心血管结局探索的大门，为血糖控制目标的建立提供了依据 * 但是，强化降糖治疗是否能降低CVD风险，尚存争议 DCCT研究结果显示强化降糖有降低CV风险的趋势,但无统计学意义 DCCT研究随访9年后,起始强化治疗组降低CV风险42%,降低非致死性MI, 卒中和CV死亡的复合事件57% DCCT/EDIC-15年研究结果显示强化治疗组和标准治疗组的心功能或心室重构并无明显差异 UKPDS研究结果显示早期强化治疗可以降低MI风险16% UKPDS-10年研究结果显示强化治疗组显著降低MI和全因死亡 ADVANCE，VADT,ACCORD研究结果显示强化降糖并未降低CVD风险，其中ACCORD研究由于强化降糖增加死亡率而被提前终止 各大研究结果证实:早期强化降糖具有降低CVD的“代谢记忆效应”，而强化降糖治疗并不一定减少CVD风险 * VADT研究中,纳入长病程以及血糖控制不佳的患者,良好的血糖控制可维持至中位随访5.2年.尽管如此,良好的血糖控制也并未发现与改善CV结局有关.与之相反,UKPDS研究中纳入的新诊断2型糖尿病患者通过良好的血糖控制长期随访却具有远期CV获益 因此,我们假设VADT研究中的患者因长期血糖控制不佳,从而导致糖尿病并发症的发生,且这种负面的代谢记忆效应影响了血糖接近正常后的积极的改善代谢的作用 因此：对于病程长且血糖长期控制不佳的患者,强化治疗未必能带来CV获益 * 一项荟萃分析,纳入UKPDS,ADVANCE,ACCORD,VADT四项大型,随机对照研究,纳入27,049例采用强化或标准降糖治疗2型糖尿病患者,共计发生2370次主要血管事件.结果表明,平均随访4.4年,与标准降糖组相比,强化降糖组末次随访时HbA1c平均降低0.88%,与复合CV终点事件降低9%具有相关性 既往无CV病史的患者可能从强化血糖控制中获益,但有CV病史的患者并不能获益 因此降糖目标需要“个体化”的需求 * 另外，患者病程也是并发症发生的重要因素 一项析因,随机对照研究,纳入11140例T2DM患者,随机分到标准治疗组或强化治疗组,评价年龄(或诊断年龄)、糖尿病病程与主要大血管事件、全因死亡和主要微血管事件之间的关系,结果显示；随着T2DM患者病程延长,大血管及微血管并发症发生率显著升高 * 联合药物治疗时机也是影响患者血糖控制的关键因素 一项回顾性队列研究,纳入英国临床实践研究数据库105477例T2DM患者,对糖尿病确诊1年后, HbA1c≥7%患者开始药物干预的时间进行分析 结果显示:患者在平均16个月后才进行强化治疗，17个月后进行双药联合，而三药联合的时间是37个月 可见，T2DM患者的联合药物干预时机总是在延迟,患者长期处于高糖状态 * 一项回顾性队列研究,纳入1990年新诊断的T2DM患者,随访至2012年.共计105,477例患者,诊断时平均HbA1c为8.1%,中位随访5.3年,随访期间7.1%的患者至少发生一次大血管事件.其中48,036例患者接受了强化治疗,接受强化治疗6个月,1年,2年的比例分别为26%,36%和53%.在诊断为糖尿病后第2年,26%和22%的HbA1c＞7或7.5%的患者从未接受过强化治疗.与HbA1c7%的患者相比,HbA1c＞7%的患者延迟1年接受强化降糖治疗显著增加心肌梗死,卒中,心衰和复合心血管事件67%[1.67 (1.39, 2.01)],51%[1.51 (1.25, 1.83)],64%[1.64 (1.40, 1.91)]和62%[1.62 (1.46, 1.80)] 因此，延迟强化治疗增加心血管事件的发生风险 * 而口服降糖药越早联合,患者达标率越高 一项研究共纳入5870例使用二甲双胍单药治疗效果不佳(HbA1c ≥7.5%)的T2DM患者,评估口服药物联合治疗强化的时机对二甲双胍单药控糖不佳的T2DM患者血糖达标的影响，结果显示:早起始双药联合(≤3个月)患者达标率高达47.23%，而晚起始双药治疗患者的达标率为41.65%，可见尽早联合治疗显著提高T2DM患者HbA1c达标率 * 一项基于人群的队列研究纳入2000