起重机械安装申请表.docVIP

PAGE 广西壮族自治区建筑起重机械安装申请书（共2页，第1页） 工程名称 安装地址 使用单位 联系人 联系电话 计划安装日期 从 年 月 日起，至 年 月 日结束。 产 品 情 况 产品名称 型号 起重能力 kN·m 最大提升高度 m 拟安装高度 m □新装 □移装 生产厂家 制造（生产）许可证号 合格证号或出厂编号 生产日期 安 装 单 位 及安装人员 情 况 安装单位 资质证书号码 管理人员情况 岗位 姓名 职务 联系电话 现场安装负责人 安全负责人 安装人员情况 姓名 性别 年龄 工种 特种作业人员证号 使用单位项目负责人签名： 监理单位收件人签名： 提交日期： 年 月 日 签收日期： 年 月 日 广西壮族自治区建筑起重机械安装申请书（共2页，第2页） 监 理 单 位 检 查 情 况 生产厂家有制造（生产）许可证 □ 拟安装起重机械有产品合格证 □ 安装单位具备相应的资质 □ 安装作业人员均持证上岗 □ 有安装方案并经安装单位技术负责人审查批准和监理单位总监认可。 □ 检 查 结 论 □1、经查，拟安装机械、安装单位和安装人员均符合有关规定，同意安装。 2、经查，你单位提交的资料尚存在以下问题： 以上问题未解决前，该机械不得安装。问题解决后，请重新申请。 总监理工程师（或总监代表）签名： 使用单位签名： （签收后交建设、监理、安装单位各一份） 监理单位项目用章： 批复日期： 年 月 日 签收日期： 年 月 日 使用单位需提交的资料目录 1、生产厂家的特种设备制造（生产）许可证（复印件）； 2、拟安装起重机械的产品合格证（原件）； 3、安装单位的资质证书（复印件）； 4、安装作业人员上岗证（原件）； 5、安装方案（原件）。 以上资料，核查后均退回。 注：1、使用单位申请，现场监理机构批复。 2、“监理单位检查情况”栏，在“□”内，肯定的打“√”，否定的打“×”。5项“□”均为“√”才能做出“同意安装”的决定，否则应做出“该机械不得安装”的决定。 3、安装人员名单填写空间不足的，可另附名单。 4、本表一式四份，建设、监理、使用、安装单位各一份。