脑梗死护理查房胡利娟.pptVIP

 1、低效型呼吸型态（与偶咳嗽、咳痰不利有关） 2、营养失调 (与不能经口进食有关) 3、躯体移动障碍(与肢体偏瘫有关) 4、语言沟通障碍（与失语有关） 5、有皮肤完整性受损的危险(与长期卧床有关) 6、有废用综合征危险(与肢体偏瘫有关) 7、潜在并发症：感染(与营养不良、留置导尿有关) 脑梗死患者的护理查房 急诊科 胡利娟 查 房 目 的 掌握脑梗死患者的护理措施和健康教育。 熟悉脑梗死患者的临床表现和治疗原则。 了解脑梗死患者的病因和专科检查。 脑梗死（cerebral infarction, CI）又称缺血性脑卒中，是指因脑部血液循环障碍缺血缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。 脑梗死的概述 病因 动脉炎 动脉硬 化症 高血压 机械 压迫 脑梗死的概述 临床表现： 常见有：局限性抽搐，偏盲，偏瘫，偏身感觉障碍，失语等，意识障碍较轻且很快恢复。严重者可突起昏迷，可因脑水肿或颅内出血发生脑疝而死亡。 脑梗死的概述 病 例 摘 要 一般资料 现病史 护理员 高血压、冠心病、脑梗死、前列腺增生、老年痴呆、肺部感染、尿路感染、继发性贫血、继发性甲状腺功能减退症。 患者，男性，83岁，因“左侧肢体活动不利，再发加重3天”，于2015年1月27日9时由家属陪伴入院。 患者7月前突然出现左侧肢体活动不利，诊断为“脑梗死”，经对症治疗后好转，3天前再发加重，现求进一步系统诊治特住院治疗。现症见：左侧肢体活动不利，失语，偶咳嗽、咳痰不利，无发热恶寒、无鼻塞流涕，无四肢抽搐，无口吐白沫，纳可，大便可，留置胃管注食，留置尿管导尿，寐可。 既往史 病 例 摘 要 过敏史 入院 查体 护理员 头颅CT，床边B超，血常规，生化全套，PT系列，内分泌系列和肿瘤系列。 否认食物、药物过敏史。 T：36.3℃ P：72次/分 R：19次/分 BP：140/58mmHg。神志清楚，贫血貌。全身皮肤粘膜无黄染和出血点，双肺呼吸音减弱，心音减弱。左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力4级，肌张力正常，双侧巴宾斯基征阳性 。 辅助 检查 入院诊断： 中医：缺血中风病 西医：基底节脑梗死 主要用药： 活血化瘀通络：丹红、丹多 化痰：氨溴索 营养脑神经:单唾、奥拉西坦、曲克芦丁 改善循环:前列地尔 补充能量：维生素、辅酶、氨基酸 治 疗 用 药 主要护理： 留置导尿 口腔护理 雾化吸入 膀胱冲洗 睡气垫床 鼻饲管注食 氧气吸入 护 理 评 估 病 史 身 体 评 估 实 验 室 检 查 护 理 评 估 —— 病 史 病因和危险因素 起病情况和临床表现 心理和社会状况 患者有高血压、冠心病、脑梗死和老年痴呆等病史 患者7月前突然出现左侧肢体活动不利，3天前再发加重。 患者心理状况较难判断，目前由护工照料。 护 理 评 估 —— 身体评估 患者目前神志清楚，贫血貌，失语，偶咳嗽、咳痰不利，留置胃管注食，留置尿管导尿，左侧肢体肌力0级右侧肢体肌力4级，肌张力正常，全身现水肿，皮肤完整。 护 理 评 估 —— 实验室检查 2015-1-28 床边B超示：胸腔积液 血常规示：红细胞2.83×1012/L 生化全套示：总蛋白38.00g/L 超敏C反应蛋白3.2 PT系列示：部分凝血酶原时间 44.90sec 内分泌系列示：促甲状腺激素34.271uIU/ml 肿瘤系列示：癌胚抗原6.20ng/ml 护 理 问 题 护理措施与评价 预期目标：患者呼吸 型态改善 患者呼吸型态有所改善 1）保持病室空气清新温湿度适宜。 2）加强翻身拍背q2h，口腔护理qd。 3）及时监测生命体征变化q8h 4）有效氧气吸入5h/d 5)遵医嘱给予氨溴索抗炎祛痰治疗 低效型呼吸型态 （与偶咳嗽咳痰不利有关） 效果评价 O1 护理措施 I1 护理诊断 P1 护理措施与评价 预期目标： 患者住院期间能维持足够营养摄入，喂养安全 患者营养摄入充足，喂养安全。 1）定时经鼻饲管注食，营养丰富，品种多样 2）通过静脉给药补充营养 3）保持口腔清洁，给予口腔护理 4）定时监测患者生化情况 营养失调 (与不能经口进食有关) 效果评价 O2 护理措施 I2 护理诊断 P2 护理措施与评价 预期目标：患者能接受护理人员的照顾，生活需要得到满足。 患者生活需要基本得到满足 1）保持床单位整洁、干燥、无渣屑，卧气垫床 2）帮助患者建立舒适卧位，