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研究标准到实际准备--在医院等级评审前做些什么？ 潍坊市人民医院麻醉科 郎堡 医疗机构基本要求 1、依法：国家法律法规 2、遵章：医院规章制度 3、规范：诊疗护理操作 4、管理：质量管理工具 5、改进：良性发展 《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》 1、建立我国医院评审评价体系 有评审办法，科学？严谨？ 2、促进医疗机构加强自身建设和管理 制度建设？制度执行？依法？遵章？ 3、不断提高医疗质量，保证医疗安全 医疗环境的急需 4、提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次医疗服务需求 医疗改革的目标和目的 2008年以来，卫生部医疗服务监管司按照医药卫生体制改革精神，紧密结合公立医院改革工作重点，建立医院评审评价体系，相继出台了各级各类医院评审标准及相关配套文件。特别是2011年以来分别下发： 一.《三级综合医院评审标准（2011版）》卫医管发〔2011〕33号 2011.4.18 二.《医院评审暂行办法》卫医管发〔2011〕75号 2011.9.21 三.《医院评审专家库管理办法（试行）》卫办医管发〔2011〕159号 2011.12.21 四.《三级综合医院评审标准及实施细则（2011版） 》 2011.11.25 五. 《二级综合医院评审标准（2012年版）》通知卫医管发〔2012〕2号? 2012-01-13 六.卫生部办公厅关于做好医院评审工作的通知。卫办医管函〔2012〕196号 2012.3.12 七. 《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》的通知卫办医管发（2012）57? ??? ???2012-05-31 八.卫生部办公厅关于规范医院评审工作的通知 卫办医管函〔2012〕574号 2012-06-26 评审方针 重点 评审方针： “以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的方针 评审重点：以医疗品质和医疗服务绩效作为评审的重点 将医改任务完成情况作为重要指标，围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”，体现“以病人为中心” 二级综合医院各章节的条款分布 三级综合医院各章节的条款分布 评审结果判定 第一章至第六章获得通过条件 各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。 判 定 原 则 判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求， 要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。 PDCA简介 PDCA循环又叫戴明环，是美国质量管理专家戴明博士首先提出的，它是全面质量管理所应遵循的科学程序。既质量计划的制订和组织实现的过程。 PDCA是英语单词Plan(计划)、Do(执行)、 Check(检查)和Action(处理)的第一个字母，PDCA循环就是按照这样的顺序进行质量管理，并且循环不止地进行下去的科学程序。 深刻理解评审标准条款内涵要求 适宜质量管理改进方法、质量管理技术工具 等级评审的主题：质量、安全、服务、管理、绩效 贯穿了PDCA的管理理念，即质量持续改进 参考结合了JCI标准 构架了追踪方法学的管理架构 融入了DRGs的管理思想 体现了品管圈的精髓 运用了平衡计分卡管理工具 等级评审的标准：20%A,60%B,90%C----三级甲等医院标准 现场评审专家要能看到运用以上或其中管理工具的工作痕迹（访谈、汇报、查看材料） 举例 4．7．4．1 执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。 【Ｃ】 1．按照规定，执行手术安全核查。手术安全核查制度 2．按规定内容书写麻醉单。麻醉记录单书写规范 3．麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。麻醉监测规范 【Ｂ】符合“Ｃ”，并检查安全核查表、麻醉记录单 1．科室有专门质控人员负责定期检查、反馈。质控活动记录 2．主管部门有检查、反馈、总结，有改进措施。医疗部 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．麻醉医师参加手术安全核查并签字达 100%。抽检 2．麻醉单及相关记录真实、准确、完整，符合规范，合格率 100%。 麻醉管理与持续改进 　　1．现场检查之一：麻醉分级授权与定期能力评价再授权管理落实材料。 执业麻醉师专业理论和技能培训、考核合格材料及心肺复苏高级教程培 训材料。手术麻醉人员配置合理（平均日手术台次按上1:1护2:1计算）。 　　麻醉科主任、护士长职称，麻醉前病情评估制度（含4项内容）， 麻醉术前讨论制度（高风险、新手术等），麻醉前知情同意制度，麻醉过 程中意外与并发症处理规范与流程。 　　科室质控小组的组成，质控小组工作职责、工作计划、工作记录，完 善的规章制度、岗位职责、诊疗常规、