乳腺炎病历模板.pdfVIP

姓 名： **** 性 别：女 年 龄： 25 岁 民 族：汉族 住 址： ****** 婚 姻：已婚 出生日期： 1992-01 证件号码： ****** 工作单位：暂无 职 业：农民 详细地址： ***** 联系电话： - 联 系 人： ***** 关 系：配偶 入院日期： 2017-10-14 病历完成日期： 2017-10-23 病史申诉者：本人 可靠程度：可靠 过敏史（—） 入 院 记 录 主诉： 左侧乳房肿痛一周余 现病史： 患者于一周前因停止哺乳后，左侧乳房出现红肿，疼痛，无发热，自行给予按摩， 热敷抗炎 . 对症 . 处理病情稍有好转 , 未作特殊处理 , 病情时好时坏。未给重视，近日左乳较前 肿大，疼痛加重，今为求诊治，前来我院，门诊以“乳腺炎”收入我科。患者自发病以来， 神志清，精神尚可，饮食一般，睡眠欠佳，易惊醒，大小便正常，体重无明显改变。 即往史： 平素体质一般，否认“肝炎、结核”传染病史；否认“高血压、冠心病、糖尿病” 等慢性病史。无手术、外伤史；无输血及献血史。预防接种史随当地社会正规进行。 个人史： 生于本地，无长期外地久居史，否认疫区疫水接触史，无其 它不良嗜好。 月经史 ：初潮年龄： 15岁，行经天数： 4-5 天，间隔天数： 28-30 天，经量中等，色暗红，无 痛经史。 婚育史： 适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。 家族史： 父母均体健，否认家族遗传性 及 传 染 性 疾 病 史 。 体 格 检 查 T 36.5 ℃ P 80 次/ 分 R 20 次/ 分 BP 110/60mmHg 发育正常，营养中等，神志清醒，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄 染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等 圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻 通畅，鼻中隔无偏曲， 鼻腔无异常分泌物， 无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀， 咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。 胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致，听诊双肺呼吸音清，未闻及明 显干、湿性罗音，心前区无隆起，心界无扩大，心率 80 次/ 分，心音有力，节律整齐，心脏 听诊区未闻及异常杂音。 腹部隆起， 无腹壁静脉曲张， 未见肠型及蠕动波。 未触及明显包块， 肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。 专科检查 神志清， 精神欠佳， 左侧乳房出现红肿， 疼痛。胸廓对称无畸形， 无肋间隙增宽及变窄， 双侧呼吸动度一致，听诊双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿性罗音，心前区无隆起，心界无 扩大，心率 80 次/ 分，心音有力，节律整齐，心脏听诊区未闻及异常杂音，肠鸣音可。 辅助检查 12 9 9 血常规： RBC:4.73*10 /L WBC:11.3*10 /L Hb:142g/L PLT ：265*10 /L ；心电图示：心 电轴正常；彩超示：乳腺炎性改变。 初步诊断：乳腺炎（左侧） 主治医师： 2017-10-14 18 :40 首次病程记录 患者乔继萍，女， 25 岁，以“ 左侧乳房肿痛一周余”为主诉入院。