江苏脱贫攻坚建档立卡户女性两癌救助项目.docVIP

江苏省脱贫攻坚建档立卡户女性“两癌”救助项目 救助资金申请表 姓名 身份证号码 民族 婚姻状况 子女状况 联系电话 家庭地址及邮编 贫困状况 疾病诊断 确诊时间 确诊医院 实际治疗费(元) 医保（新农合） 报销比例% 自付金额(元) 是否受到其他救助 救助来源 救助金额(元) 受助对象本人收款账户 开户行： 账 号： 县（市、区）妇联初审意见 （盖章） 年 月 日 市妇联复审意见 （盖章） 年 月 日 省卫生健康委员会审核意见 （盖章） 年 月 日 省妇女儿童福利基金审核意见 （盖章） 年 月 日