101居家身心障碍者用电补助申请表.docVIP

編號：101年度居家身心障礙者用電補助申請表 編號： 收件日期： 年 月 日/收件人： 是否曾申請居家用電補助計畫： 99年□是 □否 /100年□是 □否 補助期間：101年1月~101年12月 基本資料 姓名 身分證字號 身心障礙類別 等級 聯絡電話/手機 / 聯絡人 關係 E-MAIL 戶籍地址 應檢附文件(詳見黏貼處注意事項) □身心障礙手冊(或證明)影本 □存摺封面影本 □醫師診斷證明書或居家護理所開立設備證明書影本 □居家使用申請設備之照片 申請補助項目 請依實際狀況勾選(可複選)：□呼吸器 □氧氣製造機 □血氧監測儀 □咳嗽(痰)機 □抽痰機 □冷氣機（本項限因神經系統、皮膚相關構造嚴重損傷導致身體排汗功能喪失或調解體溫的功能喪失，或領有重大傷病卡之外胚層發育不良症(無汗症)、遺傳性表皮分解水皰症(泡泡龍)、魚鱗癬症者，經醫師診斷需使用冷氣調節室溫方能維持正常體溫之領有身心障礙手冊(或證明)者申請） 審核結果(此欄由審核人員填寫) □不通過，原因：_______________________________ □通過，補助項目如下：單一補助項目小計後四捨五入。 補助項目 每月補助度數 每月補助金額*月份 小計 1-5月:度數*3元 6-11月:度數*3.53元 12月: