广东乙类大型医用设备配置许可证申请表.docVIP

前海深港合作区乙类大型医用设备配置许可证申请表 （填写要求参见下列的填表说明） 填表日期： 年 月 日 单位基本情况 地级市 深圳市 县（市、区） 南山区前海深港合作区 医疗机构全称 请按《医疗机构执业许可证》登记的第一名称规范填写 详细地址 深圳市XX区XX路XXXX（填写实际地址） 卫生技术人员数 XX人 床位数 XX个 年门急诊量 XX单 （以上一年度数据为准） 所有制形式 分为全民、集体、民营、外资4类 医院等级 三级甲等 或 三级乙等 未评级注明“未定” 医疗机构性质 非营利性 或 营利性 医疗机构类别 设备配置（更新）情况(□新配置