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附件一：新取证人员表格 考生档案资料 姓名： 性别： 身份证号： 学时证明 学时证明 姓 名 照片 身份证件类型 身份证 身份证件号码 人员资格类型 主要负责人（安全管理人员） 安全培训机构 新疆维吾尔自治区安全科学技术研究院 安全培训日期 2015年12月11日—12月17日 培训方式 应修学时 实修学时 测试成绩 面授 56 56 合格 单位：（盖章） 日期：2015年12月17日 自治区主要负责人、安全管理人员安全生产资格证申请表 取证类别： 填表日期： 2015年12月5日 姓名 性别 身份证号 照 片 民族 职务 职称 毕业院校 所学专业 学 历 从事安全生产 工作时间 工作单位 邮政编码 考试成绩 联系电话 （手机） 通讯地址 所在 单位 审核 意见 负 责 人（签字） （盖章） 2015 年12月5日 考试 机构 意见 负 责 人（签字）： （盖章） 年 月 日 发证 单位 意见 负 责 人（签字）： （盖章） 年 月 日 发证时间 证书编号 注：1.此表需要纸质版两份，签字并盖单位公章。 2.取证类别分为危险化学品生产单位主要负责人、危险化学品生产单位安全管理人员、危险化学品经营单位主要负责人、危险化学品经营单位安全管理人员，请根据实际情况填写。 学员培训学籍卡 姓 名 性 别 照片 出生年月 最高学历 健康状况 良好 移动电话 身份证件类型 身份证 身份证件号 工作单位 通讯地址 邮 编 培训类型 危险化学品生产单位（经营单位）（使用单位） 人员类型 主要负责人（安全管理人员） 入学时间 2015年12月11日 结业时间 2015年12月17日 培训内容及结果 序号 课程名称 授课 方式 课程类型 学时 授课教师 1 新安全生产法解读及危险化学品法律法规及相关标准 面授 危险化学品 8 刘红勇 2 危险化学品安全管理 面授 危险化学品 8 刘红勇 3 危险化学品企业安全生产技术与案例分析（化工机械设备安全技术） 面授 危险化学品 8 马巨威 4 危险化学品安全基础知识及事故应急管理 面授 危险化学品 8 成 熔 5 危险化学品企业安全生产技术与案例分析（防火防爆、电器安全技术、化工安全技术） 面授 危险化学品 8 杨永红 6 职业危害及其预防 面授 危险化学品 8 全群林 7 复习 面授 危险化学品 4 热娜 8 考核 危险化学品 4 考试中心 培训机构意见 安全监管部门意见 身份证复印件 此处照片为2寸实物照片3张，其他处照片可实物也可电子版打印 学历证书复印件 或单位出具学历证明要盖公章 附件二：复审人员表格 考生档案资料 姓名： 性别： 身份证号： 学时证明 学时证明 姓 名 身份证件类型 身份证 身份证件号码 人员资格类型 主要负责人（安全管理人员） 安全培训机构 新疆维吾尔自治区安全科学技术研究院 安全培训日期 2015年10月16日—10月19日 培训方式 应修学时 实修学时 测试成绩 面授 16 16 合格 单位：（盖章） 日期：2015年10月19日 学员培训学籍卡 姓 名 性 别 照片 出生年月 最高学历 健康状况 良好 移动电话 身份证件类型 身份证 身份证件号 工作单位 通讯地址 邮 编 培训类型 危险化学品生产单位（经营单位）（使用单位） 人员类型 主要负责人（安全管理人员） 入学时间 2015年12月14日 结业时间 2015年12月17日 培训内容及结果 序号 课程名称 授课 方式 课程类型 学时 授课教师 1 危险化学品安全基础知识及事故应急管理 面授