急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗 讲课.pptVIP

关于合并应用抗血小板和抗凝治疗 溶栓前已应用抗血小板、抗凝治疗不是禁忌症，但INR＜ 1.4。是否与发生出血风险的关系尚需在今后进一步研究。现有的数据未提示可增加出血的风险。建议溶栓治疗前、后24小时内不应用抗血小板治疗和抗凝剂。 月经期妇女 活动性出血是使用溶栓治疗的禁忌症。 尤其是当在月经的首日溶栓或患者有功 能失调性子宫出血史的患者。 患者的月经量可能增加，并可能需要输血 小结 rtPA静脉溶栓治疗对超早期脑卒中患者明显获益 溶栓治疗时间窗--4.5小时 各科室密切配合最大化降低患者到达医院至开始溶栓治疗的时间（DNT） 严格把握溶栓时间窗及适应症、禁忌症，减少出血转化 谢谢大家！ * 关键信息： 挽救梗死组织周边存在的缺血半暗带是缺血性卒中现代治疗的基础。 具体内容： 急性脑梗死病灶是由中心坏死区及其周围的缺血半暗带（ischemic Penumbra ）组成。急性脑梗死发生后，在中心坏死区的周围形成缺血半暗带。缺血半暗带内仍有侧支循环存在，可获得部分血液供给，尚有大量可存活的神经元。如果血流迅速恢复，损伤是可逆的，脑代谢障碍可恢复，神经细胞仍可存活并恢复功能。因此，恢复并改善缺血组织的再灌注成为治疗的重心。 参考信息： Core: 坏死/梗死区域核心/中心 Penumbra: 半暗带 Clot: 血凝块 Thrombosis:血栓形成 Ref: 老的CME幻灯片第3页 梗塞发生后，在梗死中心，神经细胞严重缺血并由于缺氧而损坏。同时，梗死中心的神经细胞释放出神经活性物质和酶来破坏周边区域。但是，这个周边区域的损伤是可逆的，我们称此区域为“半暗带” 。位于“半暗带”内的脑组织既可发展为坏死，也可以通过及时恢复血流而保持其组织形态学的完整性，并且有可能恢复其神经功能。这一发现为溶栓治疗急性缺血性脑卒中提供了理论依据。 * 关键信息： rt-PA安全高效；对正常凝血功能无明显影响；半衰期短，体内无蓄积； 具体内容： rt-PA是从人体黑色素瘤细胞内提取，利用cDNA技术将527个氨基酸合成的糖蛋白酶。 Rt-PA的全称是：重组组织型纤溶酶原激活剂 。那上面这张图就说明了爱通立的化学结构与人体内源性的t-PA完全一致，安全高效。(爱通立的化学结构及其特征如如所示) 1. 和人体自然分泌的t-PA一样，爱通立的活性成分是一种丝氨酸蛋白酶，在纤维蛋白存在时，可直接激活纤溶酶原转化为纤溶酶。当静脉给予时，在循环系统中本品处于相对非活性状态，与纤溶酶原的结合性差，而与纤维蛋白的结合性好。一旦与纤维蛋白结合后，本品与纤溶酶原的结合性被显著提高，可诱导纤溶酶原转化为纤溶酶，导致纤维蛋白降解，血块溶解 。 2. 其作用机制的过程如图所示：通过与血栓上的网状纤维蛋白结合，将纤溶酶原活化成纤溶酶，纤溶酶将血栓上的纤维蛋白网打断，血栓崩解。整个作用过程结束后，纤溶酶与?-抗纤溶酶结合而失活。 参考信息： 溶栓药物及分类（如有疑问，可简单解释） 血栓的主要成分之一是纤维蛋白原，溶栓药物能够直接或间接激活纤维蛋白溶解酶原，变成纤维蛋白溶解酶并降解纤维蛋白。纤溶酶能够降解不同类型的纤维蛋白(原)，包括纤维蛋白原、单链纤维蛋白，但对交链纤维蛋白多聚体作用弱。在此过程中，纤溶酶原激活剂抑制物也参与调节，活化的纤溶酶受α-抗纤溶酶的抑制以防止纤溶酶原过度激活。溶栓药物多为纤溶酶原激活物或类似物。溶栓药物的发展经历从非特异性纤溶酶原激活剂到特异性纤溶酶原激活剂，从静脉持续滴注药物到静脉注射药物。 非特异性纤溶酶原激活剂 　　常用的有链激酶(SK) 和尿激酶（UK）。SK进入机体后与纤溶酶原按1∶1的比率结合成SK-PLG复合物而发挥纤溶活性，SK-PLG复合物对纤维蛋白的降解无选择性，常导致全身性纤溶活性增高。SK为异种蛋白，可引起过敏反应和毒性反应，避免再次应用链激酶。 尿激酶(UK)是从人尿或肾细胞组织培养液中提取的一种双链丝氨酸蛋白酶，可以直接将循环血液中的纤溶酶原转变为活性的纤溶酶，非纤维蛋白特异性。无抗原性和过敏反应，与SK一样对纤维蛋白无选择性，价格便宜。 特异性纤溶酶原激活剂 人重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA，阿替普酶）因其具有快速、简便、易操作、安全性高的特点成为临床应用最广泛的溶栓药物，通过基因工程技术制备。可选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原，主要降解血栓中的纤维蛋白，对全身性纤溶活性影响较小，安全性高。该药半衰期短，需要同时使用肝素，但无抗原性。 Ref：老的CME幻灯第5-6页 * NINDS研究分两部分：第一部分入选了291例患者，主要评价爱通立治疗急性缺血性脑卒中患者后，患者在起病后24小时内的NIHSS评分或神经系统症状改善的情况；第二部分入选了333例患者，评价在起病后3