手术室内心跳骤停抢救与复苏后手术.pptVIP

手术室内心跳骤停的抢救及复苏后手术问题的探讨 武汉大学人民医院麻醉科 刘先义 围手术期特别是麻醉状态下，循环骤停意外时有发生 现代麻醉技术能监测、调整和控制重要脏器的生理功能，但麻醉期间出现的病理生理变化、麻醉处置的困难及失误、药物的相互作用、手术的不良刺激等因素均可能引发心跳骤停 手术中病人承受麻醉与手术的双重打击，心跳骤停的发生率较其他环节为高 手术室的条件与病房和ICU不同，手术室内理应有较高的复苏成功率和成活率 基 本 概 念 安全时限　 时间是成功与否的关键。大脑缺血缺氧超过4～5分钟即可遭受不可逆的损伤。心跳骤停后4分钟内即开始初期复苏，8分钟内开始后期复苏，其恢复出院率最高 环境温度、病人机体状况、原发疾病等情况不同，时限可能存在一定的差异，切不可生搬硬套。心跳停止时间是从心跳骤停起至开始实施有效CPR止 心跳骤停的类型　 心电图表现以及开胸肉眼所见可分为三种类型 ①心搏停止(asystole)：心脏多处于舒张状态，心肌张力 低， ECG呈一水平直线 ②心室纤颤：心室呈不规则蠕动。可分为细颤和粗颤。此种类型最常见，约占57%～91% ③电机械分离(EMD)：亦称无效收缩。心电图仍有低幅的心室复合波，但心脏收缩弱而无力，心排血量已接近于零 心跳骤停病理生理表现均为有效循环停止 循环骤停的原因　 原发性（心源性）循环骤停：冠状动脉硬化或痉挛引起心肌短暂性缺血而导致的室颤 继发性（非心源性）循环骤停：麻醉与手术期间最常见。麻醉诱导不当、缺氧、急性气道梗阻或呼吸停顿、快速大量失血、酸碱平衡失调、电解质紊乱、血容量不足、迁延的低氧血症 CPCR分期与步骤　 Safar将CPCR分成三期 ①基础生命支持(basic life support, BLS)或称初期复苏 ②进一步生命支持（advanced life support, ALS）或称后期复苏 ③延续生命支持(prolonged life support, PLS)或称复苏后处理 包括9个步骤:A、B、C、D、E、F、G、H、I。 手术室条件下的心肺复苏 不宜拘泥于复苏的一般程序和步骤，要充分利用麻醉医师所具有的生理和药理学知识，以及熟悉循环和呼吸系统管理技能的优势，发挥手术室设备器材的作用，采用最及时最有效的措施和方法，迅速建立人工呼吸和人工循环，尽快恢复心脏自主跳动 当场的麻醉医师既是复苏抢救者，也是责无旁贷的现场指挥者，除行控制呼吸外，并指挥抢救用药 诊断 诊断依据 ①神志突然丧失，对大声呼喊等强烈刺激毫无反应 ②颈总动脉、股动脉等大动脉搏动消失 ③呼吸停止或叹息样呼吸 ④死样面孔，呈青紫或苍白色 ⑤瞳孔散大，对光反应消失 ①、②条最为重要，只要神志突然丧失、大动脉搏动消失，心跳骤停的诊断即可成立 手术病人通常都有心电监护，诊断应更迅速准确(争取在20s内诊断清楚) ，一旦心电示波呈一直线或有室颤发生，即可诊断 维持呼吸道通畅 立即利用麻醉机和面罩对病人实行加压给氧控制呼吸，建立有效的人工呼吸。迅速准备气管内插管物品，由技术熟练的麻醉医师插入气管导管，行手控呼吸 最近一项随机试验，将小儿急诊在院外进行的气管插管与气囊面罩给氧两种通气方式做了对照，结果证实，两种通气方式治疗效果相同 《2000指南》规定救助者必须熟练掌握气囊面罩给氧这种有效“人工呼吸”方式，是否行气管插管依据患者的情况和救治者的经验而定 维持有效的人工循环 组织几名医师（麻醉或手术科室医师）轮换进行胸外按压，有效胸外按压的指征 ①可扪及大动脉搏动、收缩压在60mmHg以上 ②发绀减轻或消失，皮肤转为红润 ③有时可测得血压 ④散大的瞳孔开始缩小，甚至出现自主呼吸 操作要领 于胸骨中下1/3交界处，手掌重叠或交叉。两手的手指均应翘起，不接触病人胸壁。肘关节伸直，借双臂和体重的力量垂直向下压4～5cm。按压后立即放松，使胸骨自行弹回，手掌与病人胸壁保持接触。频率为100次/分钟，按压与放松的时间比为1:1，心脏按压/通气之比例为15:2 开胸心脏按压术 开胸心脏按压比胸外按压有更高的器官血供，复苏效果比胸外按压更好，在手术室条件下，如果胸外按压效果不佳，应争取及早行胸内按压、胸内除颤 开胸心脏按压术的指征 胸部穿透伤引起的心跳骤停 体温过低，肺栓塞或心包填塞 胸廓畸形，体外CPR无效 穿透性腹部损伤,病情恶化并发生心跳骤停 开胸状态下心跳停止 存在二尖瓣狭窄或梗阻（如粘液瘤脱落）只有在去除狭窄或梗阻后心脏方有复苏的可能 急症体外循环(ECPB) ECPB是抢救心搏骤停病人的有效治疗措施。