肾病综合征辨治心得.pdfVIP

肾系疾病 肾病综合征辨治心得 孙轶秋 (江苏省中医院，江苏南京210029) 摘要：小儿肾病综合征的有效治疗，蛋白尿控制的好坏决定本病的预后，消除蛋白尿是治疗关键。本文就 小儿肾病综合征的水肿与蛋白尿发牛发展及病机证型演变规律，提出脾肾两虚是本病的主要病机：风邪、 湿热、血瘀是本病迁延复发的主要病理凶素；本虚标实，易于转化是本病的证候特点。强调补益脾肾、贵 在治本；理清正邪关系、重视外感与湿热：活血化瘀、贯穿始终。认为中西医结合，辨证论治，并根据实 验检查及参考中药药理研究进行微观辨证，组方选药，能够提高疗效，对临床有较好的指导意义。 关键词：d,JL肾病综合征蛋白尿病凶病机辨证论治 小儿肾病综合征是一组由多种原因引起肾小球基底膜通透性增加，导致血浆内大量蛋白 质从尿中丢失，产生一系列病理生理改变的一个临床综合征。临床有四大特点：①大量蛋白 尿(每日尿白排出)100mg／kg或39／L)；②低蛋白血症；⑧高脂血症；④明显水肿。以第一 项、第二项为必备的基本条件。先贤常谓浮肿易治，蛋白尿难疗，因此，蛋白尿控制的好坏 决定本病的预后，消除蛋白尿是治疗关键。本文从临床的角度谈谈中医对肾病综合征、蛋白 尿发生发展的认识与治疗体会。 1关于对本病病机的认识 1．1脾肾两虚是本病的主要病机 本病临床以大量蛋白尿、高度浮肿、高脂血症、低蛋白血症，同时或伴有高血压、血尿、 肾功能异常其中一项为主要特征。根据文献描述，本病可归于“水肿”范畴。中医学认为脾 主运化精微，肺主气行治节，肾主五液而行水，凡五气所化之液，悉属于肾，五液所行之气， 悉属于肺，转输二脏，利水生金，悉属于脾。肺主一身之气，为水之上源，水由气化，气行 则水行；肾为水之下源，赖肺气以行降下之令，通调水道，下输膀胱；脾属中土，主转化水 气，为水之堤防，脾健土旺，则水湿自得运行。如肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水 而反克，肾虚则水无主而妄行，水不归经而横溢肌肤渗于脉络。小儿禀赋不足，肺脾肾三脏 俱虚，或感受风湿热毒之邪，造成肺失宣降，脾失健运，肾失开阖，气化失调，水湿潴留， 泛滥肌肤，形成水肿。肺主布津，脾主升清，肾主藏精；若肺不布津，脾不升清，肾不藏精， 则精微不固，渗漏于尿，即为蛋白尿。张景岳云：“凡水肿等症，乃肺脾肾三脏相干之病。 盖水为至阴，其本在肾，水化气，其标在肺，水惟畏土，其制在脾。”由此可见，水肿、蛋 308 白尿的发生发展与肺脾肾三脏功能失调有密切关系，其中脾肾两脏尤为关键，故治疗的要点 重在补脾肾，益肺气，利水湿，固精微，使脾。肾脏气充足，精微不会外泄，水湿自行其道， 则水肿、蛋白尿可消。 1．2风邪、湿热、血瘀是本病迁延复发的主要病理因素 肾炎性肾病的特点是病程迁延，治疗棘手，部分患儿反复成为难治性肾病，这是由其持 续的免疫功能失调，反复感染、凝血机制增强及特殊的病理改变(非微小病变)所决定的。 临床主要表现是蛋白尿、血尿迁延不消，经常感冒，病情反复。“肺脾不足，肾常虚”是小 儿的生理特点，在本病表现尤为突出和重要。本病患儿大多表现为面色少华，体弱多汗，易 反复呼吸道感染，此为肺气不足。肺气虚弱，卫外不固，容易感受风邪。风邪犯肺，肺失宣 降，通调失职，肺不布津，风水相搏而使水肿加重。“湿热留连，蛋白难消”，本病患儿有的 虽没有明显的湿热表现，但常有尿脓细胞，红细胞增多，或尿有热感，特别是在使用激素后 常有舌红、苔黄腻等症状，此为隐性湿热。可能是由于水湿之邪久蕴化热及激素使用掩盖湿 热(感染)而致病情反复。本病患儿血液粘稠度升高，加之凝血功能增强，易形成微血栓， 阻塞微血管，造成肾小球基底膜损伤，而使血尿、蛋白尿迁延不消。“瘀血不除，蛋白难消”， 此与瘀血内停，阻滞肾络，血不利而化水有直接的关系。经过我们多年临床观察证实，在本 病初始征候群中，风水证、湿热证及血瘀证明显高于其它证型。说明风邪，湿热、瘀血是导 致本病迁延复发的重要因素。提示治疗肾病综合征要在辨证论治的基础上，不失时机地配合 使用疏风宣肺、清热利湿、活血化瘀法能够提高疗效。 1．3本虚标实，易于转化是本病的证候特点 本病病情复杂，本虚标实，虚实夹杂，正虚为本，邪实为标，随着治疗及病程进展，其 病机与证型易于转化。我们认为辨证分型有一定的阶段性，病情初期，由于水肿严重，加上 部分患儿有呼吸道、泌尿系感染或湿毒内蕴，多表现肺脾气虚兼有风水、