创伤限制性液体复苏研究进展.pptVIP

莎车县人民医院急诊科 创伤是当前主要的致死原因，全球有＞500万人死于各种原因导致的创伤。创伤失血性休克是导致创伤24 h内死亡的最主要因素。因此，积极控制出血的同时，及时、有效的液体复苏、维持重要组织灌注是创伤救治的首要任务。容量复苏主要通过早期静脉输注液体实现，但液体过多可导致血液稀释、加重凝血功能紊乱反而加重出血。 机体处于有活动性出血的创伤失血性休克时，通过控制液体输注的速度，使机体血压维持在一个较低水平的范围内，直至彻底止血。其目的是寻求一个复苏平衡点，在此既可通过液体复苏适当地恢复组织器官的血流灌注，又不至于过多地扰乱机体的代偿机制和内环境。 限制性液体复苏概述 低血压性液体复苏或延迟液体复苏 创伤休克 ?休克症状、体征出现时，失血量30% ?补充丢失容量后，平均动脉压显著增高 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 导致创伤出血性休克的病因是活动性出血及细胞外液的丢失。大量输注液体以期恢复人体生理状态下正常的血压。若不及时纠正失血性休克、恢复生理血压，会导致全身有效携氧能力的下降，组织器官缺血、灌注不足。 过多地补充晶体可引起血压过高和凝血因子的稀释，导致凝血功能障碍，增加出血风险。强调在控制出血的前提下，必须严格控制甚至减少液体输注量，允许末端器官处于非最佳灌注的状态。 传统观点 现代观点 分组 出血量 出血速度 （20min） 出血时间 立即复苏 3494±1525ml 90±33ml/min 48±11min 不补液 1594±689 ml 46±22ml/min 29±9min 补液方式 失血量 存活时间 不补液 27.0±6.7% 160.7±29.7min RL-35ml/kg.h 29.0±4.1% 233.5±6.5min RL-70ml/kg.h 50.2±3.1% 207.6±17min RL-105ml/kg.h 62.7±7.1% 158±26min Abu-Hatoum等运用标准大鼠脾脏损伤未控制出血的失血性休克模型，研究输液量与出血量、存活率的关系：（所有样本均在损伤45min时行脾脏切除手术） 分组 样本量 90min 150min 72h 未获治疗 10 6 0 0 院内大量补液 10 5 1 1 MAP维持于5.3kPa 10 10 10 6 MAP维持于10.7kPa 10 2 2 0 ①Ⅰ期（院前期）：时间为90min，用作早期液体复苏，液体采用乳酸林格氏液，失血方法首先采用通过颈动脉导管抽取血液，每5min抽取血液1mL/100g共3次，然后在30min时在离根部25%处切断大鼠尾巴，造成活动性出血；②Ⅱ期（院内急救期）：时间为60min，采用手术止血和足量的液体输注，包括输血以恢复MPA≥10.7kpa、血球比积≥30%；③Ⅲ期（观察期）：时间为72h。实验比较了4组SD大鼠（每组10只），对不同液体复苏方式的预后。 Stern等采用主动脉撕裂伤制成有活动性出血的幼猪创伤失血性休克模型，在液体复苏时将各组平均动脉压分别维持在5.3、8.0、10.7kpa，观察60min或至死亡，结果表明：无论首先回输血液还是生理盐水，维持低血压可减少失血量，提高成活率，并且维持MAP在8.0kpa可显著减轻酸中毒。 同时，Kowalenko 、Bickell 、Owens等也利用相似的小猪创伤失血性休克模型，说明快速大量液体复苏不仅加速了失血，且可使已形成的凝血块脱落，而限制性液体复苏或不复苏则可减少失血，降低死亡率；Owens等尚证实，院前期的限制性液体复苏可有效地减少整个抢救过程（包括院前期、手术期及手术后复苏期）所需晶体液和血液的数量。 Rotondo等 和Guzman等通过对大量胸腹部穿刺伤病人的临床观察发现，延迟液体复苏或低血压性液体复苏较早期快速大量液体复苏可减慢出血速度、提高抢救存活率；特别是对于伴有心脏、主动脉等大血管损伤或多脏器损伤的极危重病人，延迟液体复苏或低血压性液体复苏可极大地提高抢救成功率。 Holmes等通过失血性休克大鼠模型作出下列结果 ： 分组 HB Hct （变化%） Plt 超氧气运输值 （ml/kg/min） 对照 7.4±0.9 21.1±2.8 658±39 131±21 NS 40 7.5±1.0 22.3±2.7 596±88 101±34 NS 80 5.3±0.8 14.9±2.7 460±80 51±20 说明 对于失血性休克未控制出血前应该将血压控制在一定的低水平，避免大量输入液体稀释血液、减少氧气的输送。 二、减少并发症：研究者认为，血液过度稀释引起各组织器官的氧供减少，其中可能扮演着重要的作用，而限制性液体复苏可明显地减少这种危害。限制性或延迟液体复苏可减少创伤后