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* 丽水市中心医院急诊科 杨雪林 2019.08.22 全军热射病防治专家组，全军重症医学专业委员会.中国热射病诊断与治疗专家共识.解放军医学杂志.2019.44(3):181-196 分 类 先兆中暑 轻症中暑 重症中暑（热痉挛，热衰竭，热射病） 热射病是最严重的热致疾病类型，具有很高的病死率。 热 射 病 是由于暴露于热环境和/或剧烈运动所致的机体产热与散热失衡，以核心温度升高＞40℃和中枢神经系统异常为特征，如精神状态改变、抽搐或昏迷，并伴有多器官损害的危及生命的临床综合征。 根据发病原因和易感人群的不同，热射病分为 经典型热射病(classic heat stroke，CHS) 劳力型热射病(exertional heat stroke，EHS)。 流行病学 根据国外有限的调查资料 CHS在夏季热浪期间人群发病率为(17.6~26.5)/10万，住院病死率为14%~65%，ICU患者病死率＞60%； EHS在劳力型热致疾病患者中所占比例为8.6%~18%，合并低血压时病死率＞30%。 不同类型热射病的表现 CHS　致热源主要来自外部环境(如热浪)，见于年老、年幼、体弱和有慢性疾病的患者，一般为逐渐起病。 不同类型热射病的表现 EHS　见于健康年轻人(如部队官兵、运动员、消防队员、建筑工人等)，在高温高湿环境下进行高强度训练或从事重体力劳动。 热射病器官受损表现 中枢神经系统　中枢神经系统功能障碍是热射病的主要特征，早期即可出现严重损害，表现为谵妄、嗜睡、癫发作、昏迷等；还可出现其他神经系统异常表现，包括行为怪异、幻觉、角弓反张、去大脑强直等。 凝血功能　直接热损伤和热相关肝功能异常均会导致凝血功能障碍，临床表现为皮肤瘀点、瘀斑及穿刺点出血、结膜出血、黑便、血便、咯血、血尿、颅内出血等。 热射病器官受损表现 肝功能　重度肝损伤是EHS的重要特征，与直接热损伤及低血压、内脏供血再分配相关。最常见的临床表现为乏力、纳差和巩膜黄染。 肾功能　热射病患者多有肾损伤，与直接热损伤、容量不足导致的肾前性损害、肾灌注不足、横纹肌溶解及DIC等多种因素有关，表现为少尿、无尿，尿色深(浓茶色或酱油色尿)。 热射病器官受损表现 呼吸功能　早期主要表现为呼吸急促、口唇发绀等，需要机械通气的患者约占60%，大约10%的患者可发展为急性呼吸窘迫综合征(ARDS) 。 胃肠功能　急性期由于高热、血容量减少及运动时胃肠道缺血(胃肠道血液分流到皮肤、肌肉)、机体氧化应激、DIC等因素损害，可以造成胃肠道黏膜缺血、肠壁水肿、肠腔积液，甚至出血。 热射病器官受损表现 心血管功能　心肌损伤在发病第1天即可出现，肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)和肌钙蛋白I(cTnI)均呈不同程度升高。患者早期表现为高动力状态，随着心血管损害加重，逐渐转变为低动力状态。 横纹肌溶解　横纹肌溶解是热射病的严重并发症，与线粒体异常、糖脂代谢异常、炎性肌病有关，表现为肌肉酸痛、僵硬、肌无力、茶色尿、酱油尿，后期可出现肌肿胀和骨筋膜室综合征，最终可导致急性肾衰竭。 辅助检查 尽早完善血尿便常规、脏器功能评价指标、凝血功能指标、炎性指标、感染指标、电解质、心肌损伤标志物、横纹肌溶解标志物、动脉血气指标等检测，必要时进行血培养。 辅助检查 心电图　热射病患者心电图异常可持续24h以上。 超声检查　严重病例可有心脏射血分数降低，伴室壁运动功能减退。腹部超声检查早期多无特异发现，严重肝脏受损患者可表现为肝实质回声增粗，分布欠均匀。 辅助检查 头颅CT　对于意识障碍的热射病患者，头颅CT检查有助于发现和鉴别严重的脑水肿、出血等。发病早期头颅CT多无阳性发现，2~5d可出现脑实质弥漫性水肿。 头颅MRI　热射病中枢神经系统损伤部位广泛。 脑电图　对于意识障碍的热射病患者，持续的脑电监测可有助于早期发现异常波形。 诊 断 目前，国际上关于热射病的诊断仍缺乏统一标准 病史信息： ①暴露于高温、高湿环境； ②高强度运动。 临床表现： ①中枢神经系统功能障碍表现(如昏迷、抽搐、谵妄、行为异常等)； ②核心温度超过40℃； ③多器官(≥2个)功能损伤表现(肝脏、肾脏、横纹肌、胃肠等)； ④严重凝血功能障碍或DIC。 由病史信息中任意一条加上临床表现中的任意一条，且不能用其他原因解释时，应考虑热射病的诊断。 高热不是必备的条件。 耳温较腋温更接近于核心温度，可以作为参考。以直肠温度作为核心温度的标准。 鉴别诊断 中枢神经系统疾病、感染性疾病、代谢障碍性疾病、水电解质平衡紊乱、恶性高热。 现 场 急 救 重 点 ① 快速、有效、持续降温； ② 迅速补液扩容；