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艾滋病抗体检测筛查实验室
资格审批申请表
申请单位：
地 址：
邮 编：
电 话：
年 月 日填
卫 生 部 疾 病 控 制 司
一 九 九 七 年 制
实验室人员名单及基本情况：
姓名
性别
年龄
技术职称
从事病毒检验时间
从事血清检验时间
HIV抗体检测
培训情况
备注
实验室仪器、设备情况：
仪器设备名称
牌号
型号
主要用途
购买日期
运转状况
核实者
注：1.仪器、设备表格不够可另附页
2.运转状况可按运转正常、需小修、需大修才能运转三档填写
申请理由：
单位（盖章） 年 月 日
当地卫生行政部门初审意见
当地卫生行政部门（盖章） 年 月 日
省级筛查实验室专家评审组意见：
组长（签字）
专家（签字） 年 月 日
省级卫生行政部门评审结果：
单位(盖章) 年 月 日
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