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手术相关制度与流程 1. 患者病情评估管理制度…………………………………………………………1 2. 手术知情同意制度与程序………………………………………………………3 3. 手术安全核查制度与流程………………………………………………………5 4. 手术风险评估制度与流程………………………………………………………7 5. 手术部位识别标示制度与流程…………………………………………………9 6. 手术室管理工作制度……………………………………………………………11 7. 重大手术报告审批制度与流程…………………………………………………13 附：骨外科需报告审批重大手术目录 8. 非计划再次手术监控管理制度与流程…………………………………………17 9. 急诊手术管理制度与流程………………………………………………………21 10.急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制……………………………………23 11.术前讨论制度……………………………………………………………………27 12.术前准备管理制度………………………………………………………………28 13.围手术期管理制度………………………………………………………………30 14.围手术期护理评估制度和处理流程……………………………………………33 15.术后患者管理制度与流程………………………………………………………37 16.骨外科重点开展的二、三级手术目录…………………………………………39 17.手术室标本存放送检制度与流程………………………………………………40 附：加强术中行快速冰冻会诊的规定 18.病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时的追踪与讨论的规定与程序……………………………………………………………………………44 19.医疗机构手术分级管理办法（试行）…………………………………………45 20.手术分级管理实施方案…………………………………………………………48 21.手术授权与再授权管理规定与流程（新）……………………………………52 附：济南市第三人民医院手术（腔镜、介入）授权申请表 患者病情评估管理制度 为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进院开始就能够得到客观科学的评估，医生能够做出详细科学的治疗计划，当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗，根据卫生部综合医院评审标准等有关文件精神要求，结合我院实际情况，制定患者评估管理制度。 1、对患者进行评估工作由注册的执业医师和护士实施。 2、普通患者病情综合评估应在24小时内完成，急诊患者在1小时内完成，ICU患者应在15分钟完成，特殊情况除外。 3、 各科室根据具体情况制定本专业常见疾病、重点病种或项目的评估操作规范与程序，包括有详细的评估内容与标准、评估时限等。 4、评估结果应在病程记录中明确记录(可单列)，用于指导对患者的诊疗活动；有条件的科室可以制定专门的评估表格记录。 5、医院职能部门定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工作，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证医疗质量。 6、医师对接诊的每位患者原则上都应进行病情评估。重点加强手术前、麻醉前、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、手术后评估、出院前评估。 7、医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，严格按照患者的病情作为制定下一步治疗的依据，严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。假如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗，医生必须做好必要的知情告知，详细告知患者可能面临的风险，并签署患者的名字。 8、病人入院后，主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。 9、对病人在入院后发生特殊情况的，应及时向上级医生请示，再请科主任共同再次评估。必要时可申请会诊，再集体评估。 10、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。 11、手术科室、麻醉科要在手术前实行患者病情评估。术前主管医师、麻醉师应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估，并在术前小结、术前讨论中予以充分记录，及时调整诊疗方案。 12、对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式。及时调整治疗方案。 13、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有可能需要作心理辅导的患者进行必要的登记并作记录，随时请心理学科医生给予必要的心理支援。 14、所有的评估结果应告知患者或其病情委托人，病人不能知晓或无法知晓的，