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DB21/T 1628-2008
《个人信息保护评价复审申报》 版本号：V4. 0
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PIPA办公室编制 PAGE 2
复审DB21/T 1628.1-2012
复审
《个人信息保护评价（PIPA）申请书》（复审）
大连软件行业协会 第 PAGE 1 页 共 NUMPAGES 1 页 制定日期:2015年5月12日
个人信息保护评价（PIPA）申请书
年 月 日
大连软件行业协会PIPA管理办公室：
申请个人信息保护评价第 次复审，望受理。
单位名称：
单位英文名称：
法人代表：
办公地址：
评价编号：
声明
本单位同意PIPA的相关要求，遵守以下事项的同时提交申请表，申请 再次授予PIPA合格证书。
1、遵守《个人信息保护评价管理办法》；
2、公开PIPA审查所需要的所有信息，并保证其真实性；
3、获证期间没有发生过“PIPA所认为的不符合事项”；
4、没有违反国家相关法律、法规中涉及个人信息的相关法律条款。
申请单位名称： 法人代表签字（盖章）：
个人信息保护负责人姓名：
部门及职务：
联系电话：
传真：
电子邮箱：
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