原创力文档- 1
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- 2019-09-11 发布于天津
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卸一般可申店名称店所在地番号店造概要医品保管面医品高一月平均医品在医品品目数管理者氏名住所名簿登番号名簿登年月日兼事申者法人行役及令第五条定者含欠格条法第条第定可取消禁以上刑事法令又基分反後始判受考上卸一般可申年月日住所法人主事所所在地氏名法人名称及代表者氏名印年月日生番号山梨知事殿式局医品造概要全体造敷地面面建物造木造筋造建店面医品上必要面医品以外取面天井石膏床面光人工照明光灯本灯本自然空扇店平面面室商除面内法再天井石膏床面板光人工照明光灯本灯本自然空扇器具室平面他等利用有利用利用厚生大臣指定
卸売一般販売業許可申請書
店舗の名称
店舗の所在地
電話番号
店舗の構造設備の概要
別紙のとおり
医薬品の保管設備の面積
医薬品の販売高の一月平均額
医薬品の在庫額
医薬品の販売品目数
管理者
氏名
住所
薬剤師名簿登録番号
薬剤師名簿登録年月日
兼営事業の種類
申請者（法人にあつては、その業務を行う役員及び令第五条に規定する者を含む。）の欠格条項
①
法第75条第１項の規定により許可を取り消されたこと
②
禁以上の刑に処せられたこと
③
薬事に関する法令又はこれに基づく処分に違反したこと
④
後見開始の審判を受けていること
備 考
上記により、卸売一般販売業の許可を申請します。
年 月
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