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意识障碍（disorders of consciousness） 概述 意识在医学中指大脑的觉醒程度，是中枢神经系统对体内、外环境刺激作出应答反应的能力，或机体对自身及周围环境的感知和理解能力。 意识包括觉醒状态及意识内容两个方面。 清醒的意识表现为觉醒状态正常，有良好的定向力（包括对时间、空间、人物的判断力）； 意识内容正常，即精神活动正常（包括知觉、记忆、思维、推理、判断、情感等）。 正常意识的维持 意识的维持是通过脑桥中部以上的脑干上行性网状激活系统及其投射至双侧丘脑的纤维，以及双侧大脑半球的正常功能实现的。丘脑非特异性核团将冲动弥散地投射到整个大脑皮质，使之不断地维持觉醒状态。 累及网状激活系统或双侧大脑半球的病变，均可导致意识障碍。 图解 意识障碍 当颅脑及全身的严重疾病损伤了大脑皮质及上行性网状激活系统，则出现各种不同程度或不同类型的觉醒状态及意识内容的异常，临床上将其通称为意识障碍（disorders of consciousness）。 晕厥（syncope）是由于一过性的全大脑半球及脑干供血不足引起发作性短暂意识丧失伴肌张力消失而倒地的现象。 典型晕厥发作前可出现恶心、出汗、头晕、耳鸣等自主神经症状数秒至十秒；继而感觉眼前发黑，意识丧失及肌张力消失、患者倒地或不能维持正常姿势；平卧后意识迅速（数秒至数分钟）恢复，全身软弱无力，恢复后不留任何后遗症。 【病因】 1．颅脑疾病 （1）感染性：各种脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑寄生虫感染等。 （2）非感染性：①占位性病变：如脑肿瘤、颅内血肿、囊肿等。②脑血管疾病：如脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病等。③颅脑外伤：如颅骨骨折、脑震荡、脑挫伤、颅内血肿等。④癫痫。 【病因】 2．全身性疾病 （1）感染性：见于全身的各种严重感染性疾病，如伤寒、中毒型细菌性痢疾、重症肝炎、肾综合征出血热、钩端螺旋体病、中毒性肺炎、败血症等。 （2）非感染性：①心血管疾病：阿-斯综合征，重度休克等。②内分泌与代谢性障碍：甲状腺危象、粘液性水肿、肾上腺皮质功能亢进或减退、糖尿病昏迷（酮症酸中毒昏迷及高渗性昏迷）、低血糖、尿毒症、肝性脑病、肺性脑病以及严重水、电解质及酸碱平衡紊乱等。③中毒：有机磷、安眠药、乙醇、毒蕈、鱼胆、一氧化碳、海洛因等中毒。④物理性损伤：中暑、触电、淹溺、高山病、冻伤等。 【发生机制】 意识有两个组成部分，即意识内容和“开关”系统。 意识内容与大脑皮质功能有关。意识内容即大脑皮质功能活动，包括记忆、思维、定向力和情感，还有通过视、听、语言和复杂运动等与外界保持紧密联系的能力。 觉醒状态取决于“开关”系统，包括特异性上行投射系统（各种感觉传入通路的总称）及非特异性上行投射系统（上行性网状激活系统和上行性抑制系统）。意识的“开关”系统可激活大脑皮质并使之维持一定水平的兴奋性，使机体处于觉醒状态，从而在此基础上产生意识内容。 分 类 短暂的意识障碍如晕厥（syncope），是一种突发而短暂的意识丧失，不能维持站立而晕倒，常由大脑一过性广泛性供血不足所致。 而临床上所说的意识障碍通常是指持续时间较长的意识障碍，一般可分为以下3类： （一）意识水平下降的意识障碍——觉醒障碍。 1．嗜睡（somnolence） 2．昏睡（stupor） 3．昏迷（coma） （1）浅昏迷： （2）中度昏迷： （3）深昏迷： 分 类 （二）伴意识内容改变的意识障碍 1．急性意识模糊（confusion）状态 2．谵妄（delirium）状态 （三）特殊类型的意识障碍 1．去皮质综合征（decorticated syndrome） 2．无动性缄默症（akinetic mutism） 3．持续性植物状态（persistent vegetative states） 4．脑死亡（brain death）： 觉醒障碍 1．嗜睡（somnolence） 是最轻的意识障碍，患者处于病理的睡眠状态，表现为持续性的睡眠。轻刺激如推动或呼唤患者，可被唤醒，醒后定向力基本完整，能配合检查，回答简单的问题或做一些简单的活动。刺激停止后，又迅速入睡。 2．昏睡（stupor） 患者近乎不省人事，处于熟睡状态，不易唤醒。虽在强刺激下（如压迫眶上神经）可被唤醒，但不能回答问题或答非所问，而且很快又再入睡。 觉醒障碍 3．昏迷（coma） 意识水平严重下降，是一种睡眠样状态，患者对刺激无意识反应，任何强大的刺激都不能被唤醒。按程度不同可分为： （1）浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，强刺激也不能唤醒，但对疼痛刺激有痛苦表情及躲避反应。角膜