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填报须知申请人须准确填写吉林省省直医疗保险医疗救助申请表有关栏目其中患病情况简介填写患病情况主要诊断治疗情况包括初诊医院诊疗经过用药情况等目前的状况申请人需提供医疗费用收据原件报销凭证原件申请人所在单位确认后单位负责人签字并加盖单位公章由单位统一报送省医保局综合业务部此表为正反两面可复印吉林省省直医疗保险医疗救助申请表填报单位申请人姓名医保编号吉林省社会医疗保险管理局印制申请人姓名性别出生年月职务医保编号人员类别在职建前退休劳模保健工伤申请人电话固话手机单位经办人联系电话患病情况简介年度医疗费用
填报须知
1、申请人须准确填写《吉林省省直医疗保险医疗救助申请表》有关栏目,其中患病情况简介填写患病情况(主要诊断)、治疗情况(包括初诊医院、诊疗经过、用药情况等)、目前的状况。
2、申请人需提供医疗费用收据原件(报销凭证原件)。
3、申请人所在单位确认后,单位负责人签字并加盖单位公章,由单位统一报送省医保局综合业务部。
4、此表为A3正反两面,可复印。
吉林省省直医疗保险
医疗救助申请表
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