受试者知情同意书(仅供参考).docx

受试者知情同意书（仅供参考） 试验项目名称： 研究单位：山东大学齐鲁医院  电话： 试验主持人：  职称： 协同主持人：  职称： 紧急联系人：  紧急联系电话： 自愿受试者姓名 ： 性别： 通讯地址： 电话：  病历号： 年龄： ( 一) 试验目的： 我们敬邀您参加一项中国有 位病人参加的医学研究计划。 本计划是根 据前期研究基础上， 深入探讨 。研究的实施将有 助于进一步揭示 ，为 提供新的 。我们期待您的加入，能让我们进一步探索的发病机制。 ( 二) 试验方法：包括 (1)受试者标准及数目， (2)试验设计及进行步骤， (3)试验期 限及进度， (4)追踪或复健计划， (5)评估及统计方法。（1）受试者标准及数目 受试者必须符合以下所有条件方能参加本试验 1） 2） 3） 4） 5）所有受试者或其监护人必须在进入试验前签署受试者同意书 若有下列任何情况者，不能参加本试验： 1） 2） （2）试验设计及进行步骤 如果您同意参加本研究， 试验主持医师会先帮您做评估， 以确认您是否合乎试验纳入条件，并请您告知医师目前您正在服用的所有药物。 第二次及第三次访视安排在第一次访视后的 4 个星期及 8 个星期后或由医师安排您回医院看诊的时间。 在这两次访视时， 您的医师将对您的病情进行评估，请您务必要参加这两次回诊。 在整个试验期间， 我们会针对您所有并用的药物， 以及所有在服药后发生的不良反应进行纪录，以研究此药物的安全性。 （3）试验期限及进度 本试验将于  2014 年  1 月至  20  年  月间进行，预估将有  位病人 参与。 （4）跟踪计划 本计划将利用问卷方式来跟踪您在试验的治疗效果及不良反应。（5）评估及统计方法 基本人口学资料将以描述性统计量来呈献。 ( 三) 参与试验费用说明： 您参与本试验将不需额外支付 任何费用。 (四)参与试验可能获得之效益： 医护人员在试验期间会提供您最完善的医疗照顾。 (五)可能产生之副作用及危险： 研究不影响受试者的正常治疗方案，无任何副作用及危险。 处理方法： 一旦您有任何紧急状况或其它不寻常的身体状况发生， 请立即与您的主治医师或护理工作人员联系。 (六)目前其它可能之疗法及其说明：无 (七)您的权利和责任： 参加本临床试验您的个人权益将受以下条件保护： 若执行系依照所订试验计划书引起之伤害时，试验委托者将依法负损害赔偿责任。 1.本临床试验计划之执行机构 （本试验计划之药物已在我国上市使用） 将维护您在试验过程当中应得之权益。 您的隐私保护 (1)研究医师及人员会保密您的医疗纪录，所收集到的数据、检查结果及 医师诊断都会被保密，且会有一编码来保护您的姓名不被公开。除了 有关机构依法调查外，我们会维护您的隐私。 (2)试验所得数据可因学术性需要而发表， 但对您之隐私 (如姓名、病历号码...等)将不会公布，予绝对保密。 3.若您在试验期间受到任何伤害或对您的权益产生疑问，请与 系，其联系电话为 。  联 (八)您无须提出任何理由，有拒绝参加试验之权利，可随时撤回同意退出实验，而此决定并不会引起任何不愉快或影响日后医师对您的医疗照护。 试验主持人签名： 日期： (九)本人已详阅上列各项资料，有关本临床试验计划之疑问也经试验主持人详细予以解释，了解整个实验的状况，并经过充份的考虑后，本人同意接受为此次临床试验之自愿受试验者。 自愿受试验者 签名 (或法定代理人  )：  日期： 身份证号码 : 见 证 人: 身份证号码 :  电话 : 与受试者关系 电话 :  : 遇到失意伤心事，多想有一个懂你的人来指点迷津，因他懂你，会以我心，换你心，站在你的位置上思虑，为你排优解难。 一个人，来这世间，必须懂得一些人情事理，才能不断成长。就像躬耕于陇亩的农人，必须懂得土地与种子的情怀，才能有所收获。 一个女子，一生所求，莫过于找到一个懂她的人，执手白头，相伴终老。 即使芦花暖鞋，菊花枕头，也觉温暖；即使粗食布衣，陋室简静，也觉舒适，一句 “懂你 ”,叫人无怨无悔，愿以自己的一生来交付。 懂得是彼此的欣赏，是灵魂的轻唤，是惺惺相惜，是爱，是暖，是彼此的融化；是走一段很远的路，蓦然回首却发现，我依然在你的视线里；是回眸相视一笑的无言；是一条偏僻幽静的小路，不显山，不露水，路边 长满你喜爱的花草，静默无语却馨香盈怀，而路的尽头，便是通达你心灵的小屋 瑟瑟严冬，窗外雪飘，絮絮自语说了这多，你可懂我了吗？若你知晓，无需说话，只报一声心灵的轻叹，那，便是我的花开春暖。 你相不相信，人生有一种念想，不求奢华不求结果，不求你在我身边，只愿有一种陪伴暖在心灵，那，便是懂得。 有人懂得是一种幸福，懂得别人是一种襟怀，互为懂得是一种境界。 懂得，真好！