宋现涛acs抗血小板治疗与消化道出血.pptVIP

ESC指南中出血分级标准 TIMI出血分级标准 大出血 颅内出血或 临床可见出血(包括影像学)，伴血红蛋白浓度下降≥5g/dL 小出血 临床可见出血(包括影像学)，伴血红蛋白浓度下降3-5g/dL 轻微出血 临床可见出血(包括影像学)，伴血红蛋白浓度下降3g/dL GUSTO出血分级标准 ESC Guidelines for the Mangement of NSTE-ACS 严重或威胁 生命的出血 颅内出血或血流动力学受损且需要干预的出血 中度出血 需要输血，但不导致血流动力学受损的出血 轻微出血 不符合严重和中度出血标准的出血 消化道出血评估方法 Forrest分级 Blatchford评分 Rockall评分 Forrest分级及对应的再出血概率 Forrest分级 溃疡病变的内镜下表现 再出血概率（%） Ⅰa 喷射样出血 55 Ⅰb 活动性渗血 55 Ⅱa 血管显露 43 Ⅱb 附着血凝块 22 Ⅱc 黑色基底 10 Ⅲ 基底洁净 5 非动脉性出血（Ⅰb、Ⅱb、Ⅲ）的转归明显优于动脉性出血（Ⅰa、Ⅱa） 中国ZD09年《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南》 内镜榆查时对出血性病变应作Forrest分级 急性上消化道出血患者的Blatchford评分 项目 检测结果 评分 收缩压 （mm Hg) 100-109 1 90-99 2 ＜90 3 血尿素氮（mmol/L )?? 6.5-7.9 2 8.0-9.9 3 10.0一24.9 4 ≥25.0 6 血红蛋白（g/L)男性 120～129 1 100～119 3 ＜100 6 血红蛋白（g/L)女性） 10.0～11.9 1 ＜10.0 6 其他表现 脉搏≥100次／min 1 黑便 1 晕厥 2 肝脏疾病 2 心力衰竭 2 6分为中高危，＜6分为低危 Bail out managementindividualized Withdraw all antithrombotics Stop clopidogrel for 5 days Stop ASA till ulcer cured Add anti-acid agent Fatal bleeding Severe bleeding Active bleeding Minor symptom: dyspepsia 心内观点 ACCF ACG《降低抗血小板药物和NSAID的消化道出血风险专家共识》 与用氯吡格雷替代或加用H2受体拮抗剂相比: 阿司匹林与PPI联用是存在消化道溃疡复发风险患者的最佳选择 美国心脏病学会基金会、美国胃肠病学会和美国心脏学会联合公布《降低抗血小板药物和NSAID的消化道出血风险专家共识》2008 Withdraw all antithrombotics Stop clopidogrel Add anti-acid agent Fatal bleeding Severe bleeding Active bleeding S Stop ASA 2010年对氯吡格雷PPI临床证据的系统回顾已发表的临床研究结论存在分歧 Lima JP, Brophy JM. BMC Med.2010;8:81. 联用PPI会影响氯吡格雷心血管保护作用 联用PPI不会影响氯吡格雷心血管保护作用 PM Ho, et al. 2009 Juurlink, et al. 2009 Aubert, et al. 2008 Dunn, et al. 2008 …… COGENT研究 2010 TRITON-TIMI 38 亚组分析 2010 Ray, et al. 2010 Gaspar, et al. 2009 …… 系统回顾：PPI可降低氯吡格雷抗血小板作用，但是否影响临床结局尚存在争议 血小板功能检测研究 Focks JJ, Brouwer MA, van Oijen MG, et al. Heart. 2013;99(8):520-7. 临床研究： ACS或稳定性冠心病行支架置入者 对象 研究设计 研究数量 n PPI显著降低氯吡格雷抗血小板作用* 健康受试者 随机对照 9 6 (67%) 前