企业高管人员调查表.docVIP

调查表 __ ___（男士/女士）： 鉴于*********股份有限公司拟于全国中小企业股份转让系统挂牌，根据相关法律、法规及规范性文件之规定，现特向阁下核查截至本调查表签署日的以下情况，请阁下如实填写并提供有关材料。至挂牌前如有情况变动请及时书面告知我们，重新填写此表。 本调查表仅供本次挂牌目的之使用。 如填写内容超出本表格（如有多个兄弟姐妹、多个子女等情况），请自行附页于后。 1、请阁下填写以下基本信息，并提供阁下现行有效的身份证件 （包括居民身份证、护照等） 阁下姓名 曾用名 性别 民族 出生日期 国籍 拥有哪些国家或地区的长期居留权 身份证上登记的住所 现住址 身份证/护照号码 工作履历 工作期间 工作单位或兼职单位 职务 关系密切的家庭成员基本信息 与阁下的关系 配偶 子女 子女的配偶 姓名 身份证号码 工作单位 职务 持有公司 股份数量 与阁下的关系 夫亲 母亲 姓名 身份证号码 工作单位 职务 持有公司，股份数量 与阁下的关系 配偶的父亲 配偶的母亲 子女配偶的父亲 子女配偶的母亲 姓名 身份证号码 工作单位 职务 持有公司，股份数量 与阁下的关系 兄弟 前者配偶 前者子女 前者父亲 前者母亲 姓名 身份证号码 工作单位 职务 持有公司，股份数量 与阁下的关系 姐妹 前者配偶 前者子女 前者父亲 前者母亲 姓名 身份证号码 工作单位 职务 持有公司，股份数量 与阁下的关系 配偶姐妹 前者配偶 前者子女 前者父亲 前者母亲 姓名 身份证号码 工作单位 职务 持有公司 股份数量 与阁下的关系 配偶兄弟 前者配偶 前者子女 前者父亲 前者母亲 姓名 身份证号码 工作单位 职务 持有公司，股份数量 2、阁下是否持有公司的股份？（请在括号内打“√”表示） 是（）否（） 若是，请填写阁下持有股份的数量：万股，占公司现有总股本的 比例： 若否，则阁下无需填写本调查表第3、4、5条内容。 3、阁下所持有的公司股份是否存在权属纠纷或潜在纠纷？ （请在括号内打“√”表示） 是（）否（） 若是，请说明有关股权权属纠纷或潜在纠纷的具体情况，并提供相关材料。 4、阁下所持有的公司股份是否存在质押、抵押、担保、冻结或其他权利限制等情形？（请在括号内打“√”表示） 是（）否（） 若是，请说明具体情况，并提供股份质押合同及其担保的主债务合同、股份质押登记证明及其他相关材料。 5、阁下目前所持有的公司股份是否为自有股份？（请在括号内打“√”表示） 是（）否（） 若否，请说明具体情况（包括但不限于：受何人委托、以何种方式代他人持有公司股份，委托、信托持股期限，有无办理委托、信托持股登记手续等），并提供委托人的身份证件或营业执照、委托持股合同、信托合同及其他相关材料。 6、阁下是否存在以委托持股、信托或其他方式通过他人持有公司股份之情形？ （请在括号内打“√”表示） 是（）否（） 若是，请说明具体情况，并提供委托持股合同、信托合同及其他相关材料。 7、阁下目前在公司担任职务为：。除此之外，阁下是否还在其他单位担任职务？（请在括号内打“√”表示） 是（）否（） 若是，请阁下如实填写下表： 阁下其他任职单位名称 该单位经营范围 （或主营业务、主要产品） 阁下担任的职务及是否领取薪酬 8、如阁下担任公司董事、监事、高级管理人员职务的，请阁下确认：阁下是否已经了解与挂牌有关的法律法规，知悉挂牌公司及其董事、监事和高级管理人员的法定义务和责任？（请在括号内打“√”表示） 是（）否（） 9、阁下是否投资或参加控股、参股除公司以外的其他法人或组织？ （请在括号内打“√”表示） 是（）否（） 若是，请阁下如实填写下表： 阁下投资控股、参股或参加的本公司以外的其他法人或组织名称 该单位经营范围（或主营业务、主营产品） 阁下的 持股比例 10、与阁下关系密切的家庭成员（参见本表前述所列范围）是否投资控股、参股或参加除公司及其控股子公司以外的其他法人或组织？ （请在括号内打“√”表示） 是（）否（） 若是，请阁下如实填写下表： 家庭成员 姓名 与阁下 的关系 所投资的法人或 其他组织的名称 该单位的 主营业务 该家庭成员的持股比例 11、阁下与公司其他自然人股东、董事、监事、高级管理人员和核心技术人员之间，是否存在父母、配偶、配偶的父母、子女、子女的配偶、子女配偶的父母、兄弟姐妹、兄弟姐妹的配偶、配偶的兄弟姐妹等亲属关系或三代以内的其他直系、旁系亲属关系？（请在括号内打“√”表示） 是（）否（） 若是，请阁下如实填写下表： 姓名 与阁下的关系 持有公司 股份数量（股） 担任职务 12、阁下是否存在以下情形： (1)负有数额较大的到期未清偿债务； (2)未偿还经法院判决、裁定或仲裁机构裁决应当偿付的债务； (3)被法院、检察院、公安机关采取强制措施； (4)受