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申请受理编号：
中华预防医学会科研项目
“中国妇女盆底功能障碍防治”
专项资金申请书
项目申请人：
项目名称:
项目承担单位：
起止年限： 年 月 至 年 月
中华预防医学会
年 月 日
类别：基础研究类( )；临床疾病研究类( )；成果转化应用研究类( )
项目名称
项 目
负责人
信 息
姓 名
性 别
出生日期
最高学历
毕 业
时 间
职 称
联系电话
手 机
传真号码
电子信箱
从事专业
项 目
承 担
单 位
信 息
单位名称
通信地址
邮 编
联 系 人
手 机
联系电话
协 作
单 位
信 息
单位名称
单位性质
一、项目简介：（800字左右，简要说明项目的目的、意义、主要研究内容、预期目标等。）
可另外附加页
二、立论依据：
1、所采用的新技术、新方法及科学理论本身所具有的先进性：
2、项目与国内外同类技术比较有何先进之处：
3、项目发展趋势：
三、项目预期目标：
1、项目解决的关键问题以及预期目标：
2、社会效益：
3、经济效益：
四、研究方案：
1. 研究内容、研究目标：
2. 拟采取的研究方法、技术路线、实验方案及可行性分析：
五、研究基础
1. 与本项目有关的研究工作积累和已取得的研究工作成绩：
2. 已具备的研究条件，尚缺少的研究条件和拟解决的途径：
六、项目进度安排与考核指标（主要技术指标：如形成的专利、新技术、新产品、新装置、论文专著等数量、指标及其水平等；主要经济指标：如技术及产品应用所形成的市场规模、效益等；其它应考核的指标。）
1、项目进度总体安排及考核指标：
2、项目进度年度安排及考核指标：
七、项目负责人业务简历（主要学历和研究工作简历，近期发表的与本项目有关的主要论著目录和科研成果名称）
八、主要研究人员情况（含项目申请负责人）
姓 名
单 位
职 称
专 业
主要分工
本人签字
九、项目经费预算表
申请经费总额
（万元）
预算支出科目
金额（万元）
计算根据及理由
科研业务费
1、
2、
3、
4、
实验材料费
1、
2、
3、
4、
组织实施费
1、
2、
3、
其他
1、
2、
3、
合计
十、项目承担单位意见（项目承担单位对申请书的真实性、申请人承担项目的能力及本单位能否提供基本条件，是否同意申报等签署具体意见）
单位负责人（签字）
（公章）
年 月 日
十一、项目推荐单位意见
单位负责人（签字）
（公章）
年 月 日
十二、项目负责人承诺
我保证上述填写内容真实可靠。如申报项目获得批准，我与本项目组成员将严格遵守中华预防医学会公共卫生应用研究与疫苗可预防疾病科研资金支持项目管理办法的有关规定，切实保证按计划开展工作，按时报送有关材料，按时年度考核，接受检查与监督。
项目负责人（签字）
年 月 日
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