慢性腹泻诊断与思维(钱家鸣).pptVIP

慢性腹泻的诊断与思维 病例-1 女性 39岁 腹泻7年，右季肋部不适6个月。 7年前，无诱因腹泻，3-4次/日，呈稀湖状，无不消化的食物无恶臭。曾多次粪便检查均正常，多次胃镜检查均正常。血胃泌素200pg/ml. 自服雷尼替丁可缓解（150mg/日或2次/日）。未继续诊治。6个月前，右季肋部不适，B超：肝内多发占位病变，胰腺普遍增大。 病历-2 中老年男性。 腹泻2年余，1-3次/日，量〉300/日，服用雷尼替丁有效（150mg 1-2/日）。不伴有任何不适与体重下降。查体发现肝内占位1月。 病历2与3问题：共同病例特点是什么？ 可能的诊断 首选的下步检查 病例3 病例4 性别/年龄 女性，33岁 男性，46岁 主诉 腹泻1年，腹痛8月 腹泻6月 既往史 2年前因“胰腺癌行胰十二指肠切除术” 饮酒史 腹泻特点 10次／日 ，可见油滴 1350-5300ml/d，有油滴 禁食 好转 无明显改善 粪苏丹III染色 阳性 阳性 尿BT-BAPA 56.6% 7-36% D-木糖 1.9g/5h 24小时粪脂肪定量 28.76g/d 14.5g/d 血常规 正常 嗜酸细胞：8-20% 计数增加 结肠黏膜 正常 中度嗜酸细胞侵润 胃镜 正常 正常 病历3与4 问题： 诊断？ 可能合并的疾病 如何鉴别诊断？ 嗜酸性肠炎？ 腹泻的实验室检查 病历讨论 腹泻的诊断流程与思维 腹泻的定义与分类 腹泻定义 慢性腹泻定义 排便频率增加伴有性状改变（稀水便），多同时伴有紧迫感与腹部不适 正常：3次/周 – 3次/日， 200g/日 急性腹泻： 3 周（偶尔6-8周） 慢性腹泻： 〉3周 （通常〉6-8周） 慢性腹泻的病理生理与分类 渗透性腹泻 是由于食入大量不能吸收的溶质，使肠腔内渗透压升高，大量被动进入肠腔而引起腹泻。 分泌性腹泻 特殊的物质－胃肠激素 动力腹泻 渗透性腹泻的主要病因 1．腔内因素(脂肪消化不良)：见于慢性胰腺炎 2．粘膜因素：见于成人乳糜泻， Whipple病，β脂蛋白缺乏症 Whipple病—小肠 病理 小肠粘膜和肠系膜淋巴结内有含糖蛋白 的颗粒和巨噬细胞侵润。 乳糜泻—对麦胶不耐受 非热带脂肪泻 3．粘膜脂肪吸收不良，广泛小肠淋巴瘤，肠TB， Crohn病 4．细菌过度生长 1)细菌可将双糖分解为短链 脂肪酸。 2)胆酸的过度分解破坏了胆 酸的肠肝循环。 渗透性腹泻的主要病因 4．细菌过度生长 3)脂肪酸羟化而刺激分泌。 4)炎症-肠粘膜损伤。 渗透性腹泻的主要病因 渗透性腹泻 渗透性腹泻的特点： 1．大便量一般小于每日1L。 2．禁食48小时后腹泻停止或显著减轻。 3．大便酸度增高， pH值在5左右(正常人pH7) 血浆粪便溶质差扩大, 正常人的血浆粪便溶质差50mmol/L H2O 渗透性腹泻溶质差100 mmol/L H2O 肠腔中的内源性或外源性导泻物，过多脂肪酸，胆酸 合成 分泌 回肠 正常：肝脏 胆酸 肠腔 重吸收 （每日排出胆酸仅 500mg） ? 分泌性腹泻的病因 分泌性腹泻的病因 促分泌的因素 细菌肠毒素：细菌的肠毒素(霍乱)。 体液性： VIP，胃泌素， 羟色胺，降钙素。 广泛回肠病变、回肠切除、小肠细菌孳生时 其它促分泌原因：分泌性直肠或乙状结肠绒毛腺瘤，先天氯化物腹泻 （CL-：HCO-3交换机制） 分泌性腹泻的特点 1.每日大便量1L(最多达10L)。 2.大便为水样，无脓血。 3.溶质差一般小于50mmol／L H20。肠道过度分泌，因而其电解质组成与血浆十分接近。 4. pH偏碱性或为中性。 5.禁食48小时后腹泻仍持续存在，大