乳腺癌规范化流程.docVIP

乳腺癌改良根治术： ？ 乳腺癌保乳根治术 适应症：主要针对具有保乳意愿且无保乳禁忌证的患者。 1.临床I期、II期的早期乳腺癌：肿瘤大小属于T1和T2分期,且乳房有适当体积,肿瘤与乳房体积比例适当,术后能够保持良好的乳房外形的早期乳腺癌患者。对于多灶性乳腺癌(同一个象限的多个病灶,假定是来源于同一个肿瘤),也可以进行保乳手术。 2.III期患者(炎性乳腺癌除外) ：经术前化疗或术前内分泌治疗降期后达到保乳手术标准时也可以慎重考虑。 保乳治疗的绝对禁忌证： (1) 妊娠期间放疗。对于妊娠期间妇女,保乳手术可以在妊娠期完成,放疗可以在分娩后进行。 (2) 病变广泛或弥漫分布的恶性特征钙化灶,且难以达到切缘阴性或理想外形。 (3) 肿瘤经局部广泛切除后切缘阳性,再次切除后仍不能保证病理切缘阴性者。 (4) 患者拒绝行保留乳房手术。 (5) 炎性乳腺癌。 保乳治疗的相对禁忌证： (1) 活动性结缔组织病,尤其硬皮病和系统性红斑狼疮或胶原血管疾病者,对放疗耐受性差。 (2) 同侧乳房既往接受过乳腺或胸壁放疗者,需获知放疗剂量及放疗野范围。 (3) 肿瘤直径大于5 cm者。 (4) 侵犯乳头(如乳头Paget病)。 (5) 影像学提示多中心病灶(多中心病灶指在2个或2个以上象限存在1个及以上病灶,或病理 类型和分子分型完全不一样的两个乳腺病灶)。 (6) 已知乳腺癌遗传易感性强(如BRCA1/2 突变),保乳后同侧乳房复发风险增加的患者。 保乳手术 术前准备 (1) 乳房的影像学评估,包括双侧乳腺X线和乳房超声检查(对绝经前、致密型乳腺者,在 有条件的中心,可考虑行乳房增强MRI检查)。 (2) 签署知情同意书。 (3) 推荐在术前行病灶的组织穿刺活检, 有利于与患者讨论术式的选择及手术切除的范围。空芯针活检前应与活检医生密切协商沟 通,选取合适的穿刺点,以确保术中肿瘤和穿 刺针道的完整切除。没有确诊时,患者可能心 存侥幸,不能正确、严肃的考虑保乳和前哨的 优缺点,容易在术后表现出对手术方式和复发 风险的不信任。另外,术前行病灶的组织穿刺 活检可以避免外上象限肿块切除活检对腋窝前 哨淋巴结活检的影响。 (4) 体检不能触及病灶者应在手术前行X 线、MRI或超声下病灶定位,必要时应在活检 部位放置定位标记。 (5) 麻醉宜采用全麻。 (6) 其余术前准备同乳腺肿瘤常规手术。 手术过程： (1) 一般建议乳房和腋窝各取一切口,若肿瘤位于乳腺尾部,可采用一个切口。切口可根据肿瘤部位、乳房大小和下垂度及肿瘤整复技术的需要来选择。肿瘤表面皮肤可不切除或仅 切除小片。如果肿瘤侵犯Cooper韧带,需考虑 切除凹陷皮肤。 (2)乳房原发灶切除范围应包括肿瘤、肿瘤周围一定范围的乳腺组织,并根据肿瘤位置和乳腺厚度决定是否切除部分皮下组织及肿瘤深部的胸大肌筋膜。活检穿刺针道、活检残腔及 活检切口皮肤瘢痕应尽量包括在切除范围内。切除乳腺组织体积达到乳房的20%~50%时,可联合采用肿瘤整复技术,改善术后乳房外观。新辅助治疗后保乳的患者,可根据新辅助治疗后肿块的范围予以切除,并推荐由经验丰富的多学科协作团队实施,推荐在术前进行精确的影像学评估。 (3)对乳房原发灶手术切除的标本进行上、下、内、外、表面及基底等方向的标记。包含 钙化灶的保乳手术时,术中应对标本行X线摄片,以明确病灶是否被完全切除及病灶和各切 缘的位置关系。 (4)对标本各切缘进行评估(如切缘染色或术 中快速冰冻切片及印片细胞学检查),术后需要 石蜡病理切片明确诊断。 (5)乳房手术残腔止血、清洗,推荐放置4~6枚惰性金属夹(如钛夹)作为放疗瘤床加量照射的定位标记(术前告知患者),金属标记应放置在原发灶周围的腺体组织表面。逐层缝合皮下 组织和皮肤。 (6)腋窝淋巴结处理:腋窝淋巴结临床阴性者行前哨淋巴结活检(sentinel lymph node biopsy,SLNB),根据活检结果决定是否进行腋窝淋巴结清扫术(axillary lymph node dissection, ALND);腋窝淋巴结临床明显阳性者直接行ALND。 (7)若术中或术后病理报告切缘阳性,则需 扩大局部切除范围以达到切缘阴性。虽然对再 切除的次数没有严格限制,但当再次扩大切除 已经达不到美容效果的要求或再次切除切缘仍为阳性时,建议改行全乳切除。 术后病理检查： (1) 病灶切缘的大体检查和镜下切缘距离测 量,推荐同时报告最近切缘的方向、距离和肿 瘤的类型。 (2) 其他同常规病理检查。 乳腺癌保乳术后的放疗 保乳术后全乳放疗 适应证 所有浸润性乳腺癌保乳手术后的患者通过全乳放疗都可以降低2/3的局部复率,同时瘤床加量可以在全乳45~50 Gy剂量的基础上进一步提高局部控制率,瘤床加量对于60岁以下的患者获益更显