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司法技术鉴定委托书 　　 申请人：姓名:xx-x，性别:xx，出生年月:x年x月，民族：x族，工作单位:xx-xx，职业:xx-xxx，住址:xx-xxx-xxx-x，联系电话:xx-xxx-xx， 　　 被申请人：单位名称：xx-xxx-xx(要写全称)，地址:xx-xxx-x，联系电话:xx-xxx-xx。 　　 法定代表人(负责人)：姓名:xx-xxx，职务:xx-xxx-x。 　　 申请事项 　　 申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定; 　　 事实和理由 　　 xx-xx年x月x日，申请人到被申请人处就诊，因...............(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由。) 　　 此致 　　 xx-xxx县(区)卫生局 　　 申请人：xx-xx 　　 xx-xx年xx月xx日 　　 附：证据材料xx-xxx-x 　　 委托 　　 鉴定 　　 单位名称经办部门 　　 地址个人证件名称 　　 联系人姓名联系电话①② 　　 医患 　　 双方 　　 基本 　　 情况 　　 患者姓名性别年龄病案号 　　 患者代理人姓名工作单位电话 　　 医疗机构名称法人代表姓名 　　 地址邮政编码 　　 医疗机构代理人名称工作单位电话 　　 设区市鉴定结论 　　 委托鉴定事由及鉴定要求： 　　 委托单位(公章) 　　 经办人签字： 　　 年月日医疗事故技术鉴定程序 　　 (一)三种鉴定的提起方式 　　 1、双方当事人协商解决医疗事故争议，需进行医疗事故技术鉴定的，应共同书面委托医学会的医疗事故技术鉴定工作办公室组织进行医疗事故技术鉴定程序。 　　 a、医、患双方当事人或代理人分别填写鉴定委托书并签字。 　　 b、医方代理人应出示本人身份证、医疗机构执业许可证、医疗机构法人代表身份证和法人代表授权委托书的原件供查验，并同时向医疗事故技术鉴定工作办公室提供经法人代表签字的代理人身份证、医疗机构执业许可证、医疗机构法人代表身份证的复印件和法人代表授权委托书的原件供存档。c、患方和或其代理人应向医疗事故技术鉴定工作办公室出示患者的身份证或其户口所在地派出所出具的身份证明书、委托代理人身份证及授权委托书原件、或法定代理人身份证及户口所在地派出所出具的其法定代理人身份证明书以供查验，并同时向医疗事故技术鉴定工作办公室提供患者身份证、授权委托代理人、法定代理人身份证复印件和相关证明书的原件以供存档。 　　 d、查验委托代理人、法定代理人的资格是否符合《民法通则》的有关规定。 　　 e、详细登记医患双方的通信地址、邮编、联系人姓名、电话号码、email等。 　　 f、建立鉴定档案，并将所收到的材料归档。 　　 g、一经受理，以邮政信函方式或送达签收方式分别向医、患双方发出受理通知书。 　　 2、县级以上地方卫生行政部门接到医疗机构关于重大医疗过失行为的报告或者医疗事故争议当事人要求处理医疗事故争议的申请后，对需要进行医疗事故技术鉴定的，应当书面移交负责首次医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定，鉴定材料《医疗事故鉴定委托书》(#url#)。 　　 a、查收卫生行政部门移交的需要进行医疗事故技术鉴定的医疗事故争议书面材料，包括医疗事故争议当事人向卫生行政部门提出行政调解的申请书。 　　 b、由卫生行政部门填写鉴定委托书。 　　 c、通知医、患双方当事人提交1、b、c所提及的基本材料。 　　 d、详细登记医患双方的通信地址、邮编、联系人姓名、电话号码、email等。 　　 e、建立鉴定档案，并将所收到的材料归档。 　　 f、一经受理，以邮政方式或送达签收方式分别向卫生行政部门和医、患双方发出受理通知书。 　　 3、司法机关委托的医疗事故技术鉴定。 　　 a、收取司法机关的委托书。 　　 b、查核司法机关送达的所有材料并建档。 　　 c、通知医、患双方当事人提交1、b、c、所提及的基本材料。 　　 d、详细登记医患双方的通信地址、邮编、联系人姓名、电话号码、email等。 　　 e、建立鉴定档案，并将所收到的材料归档。 　　 f、一经受理，以邮政方式或送达方式分别向司-法-部门和医、患双方发出受理通知书。 　　 (二)缴纳鉴定费 　　 1、双方当事人共同委托医疗事故技术鉴定的，由双方当事人协商预先缴纳鉴定费。 　　 2、卫生行政部门移交进行医疗事故技术鉴定的，由提出医疗事故争议处理的当事人预先缴纳鉴定费。 　　 3、县级以上地方卫生行政部门接到医疗机构关于重大医疗过失行为的报告后，对需要移交医学会进行医疗事故技术鉴定的，鉴定费由医疗机构支付。 　　 4、司-法-部门委托进行的医疗事故技术鉴定，鉴定费由提起诉讼的当事人支付