慢性肾衰竭教学查房课件.pptVIP

慢性肾衰竭教学查房;;病史汇报;;;;;;;;;;;;一、CRF进展的发生机制新认识 1、肾单位高滤过 2、肾单位高代谢 3、肾组织上皮细胞表型转化的作用 4、某些细胞-生长因子的作用 5、其他：细胞凋亡、醛国酮过多 二、尿毒症症状的发生机制 1、尿毒症毒素的作用：残余肾功能不能充分排泄代谢废物和不能降解某些内分泌激素，体内积蓄中毒。 2、体液因子的缺乏：肾脏是一个内分泌器官， EPO，骨化三醇等减少。 3、营养素的缺乏或不能有效利用 ;临床特征;;1.胃肠道症状-最早、最常见的症状。 2.心血管系???-最严重（心力衰竭常见的死亡原因：容量负荷、高血压、尿毒症心肌病） 3.血液系统-贫血、出血、白细胞异常 4.水、电解质和酸碱平衡失调。 5.肾性骨病（是尿毒症时的骨骼改变；原因：1】钙磷代谢异常2】继发性甲旁亢3】1, 25（OH）2D3缺乏；表现：骨痛、骨折、骨骼畸形、骨质疏松、转移性钙化等）。  ;;诊断;诊断要点;诊断要点;诊断要点-病因诊断;诊断要点-慢性肾脏病分期;预防与治疗;（1）及时、有效地控制高血压 高血压是加速肾小球硬化、促进肾功能恶化的重要因素。 力争把血压控制在理想水平： 蛋白尿≥1g/d，血压﹤125/75mmHg； 蛋白尿≤1g/d，血压﹤130/80mmHg； 选择能延缓肾功能恶化，具有肾保护作用的降压药。 (2)ACEI及ARB的使用 扩张出球小动脉作用强于入球小动脉，能直接降低肾小球内高压力； 能减少蛋白尿和抑制肾组织细胞炎症反应硬化的过程，从而延缓肾功能减退； 在血肌酐＞265umol/L时应慎用 （3）严格控制血糖 （4）控制蛋白尿 （5）饮食治疗 （6) 其他 ;; ;1、纠正酸中毒和水、电解质紊乱 （1）纠正代谢性酸中毒 口服碳酸氢钠片（宁少、宁慢） 静脉补碱（HCO3－ 13.5mmol/L或有症状） 静脉注射10%葡萄糖酸钙防止纠酸时的低血钙 （2）水钠紊乱的防治：限制钠摄入量；应用袢利尿剂。 （3）高钾血症的防治 判断原因：如酸中毒、药物（螺内酯、含钾药物、ACEI等）、钾摄入过多 治疗原因、限制从饮食中摄入钾 血钾＞6.5mmol/L，紧急处理（利尿剂、10%葡萄糖酸钙、5%碳酸氢钠、50％葡萄糖50－100ml加普通胰岛素6－12U、血液透析） ;2、高血压的治疗 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体Ⅱ拮抗剂（ARB）－－首选 贝那普利（洛丁新） 10mg qd 氯沙坦（代文） 50mg qd 钙离子阻滞剂 硝苯地平（心痛定）10mg tid 氨氯地平（络活喜）5mg qd β受体阻滞剂（一般不单独使用） 倍他洛克 12.5mg bid 利尿剂 呋塞米（速尿）20mg tid ;3、贫血的治疗： 小量多次输血， rHuEPO（红细胞生成素）， EPO副作用：高血压 头痛 癫痫， 补充铁剂和叶酸 4、低血钙、高血磷与肾性骨病的治疗 限磷饮食 磷结合剂如碳酸钙、葡萄糖酸钙 （磷 ＞2.26，停止口服钙剂） 活性维生素D3、 甲状旁腺次全切除 5、防治感染：选用肾毒性最小的抗感染药物，调整剂量。 6、高脂血症的治疗：他汀类 积极 血透患者标准稍低 ;肾脏替代治疗 ; ; 开始透析时机（适时透析 ） GFR10-15ml/min (SCr707μmol/L)并有明显尿毒症临床表现： 1.用常规方法难以控制的水钠潴留、高钾血症、心力衰竭及酸中毒 2.尿毒症性脑病及尿毒症心包炎 3.严重消化道症状及顽固性高血压等;1、血液透析;血液透析;连续性血液净化技术（CRRT）;新型血液净化模式;原理：利用腹膜生物半透膜的特性进行毒素和水的交换 特点：设备简单，操作容易，安全有效，便于家庭进行 方法：治疗前要将医用硅胶透析管永久性插入腹腔内。通过透析管将透析液输入腹腔，停留约6小时后更换一次透析液，一天换四次透析液。通常在休息时更换，不影响工作、活动。 ;优点： 持续透析，血流动力学波动小 对中分子物质和磷的清除效果较佳 有利于保护残余肾功能 患者的自我感觉亦较好 主要并发症：腹膜感染、营养不良、脂质紊乱等 适用于： 心血管功能不稳定、 糖尿病、 老年人、 建立血管通路困难 有出血倾向者;优 点 肾功能恢复 逆转尿毒症并发症 增加社会回归率; 谢 谢!