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惠州市房地产抵押权登记申请书 （适用于有抵押权设立、变更登记） □ 一般抵押权设立 □ 最高额抵押权设立 □一般抵押权变更 □最高额抵押权变更 申请人 抵押权人 联系电话 通讯地址 邮政编码 抵押人 联系电话 通讯地址 邮政编码 债 务 人 联系电话 抵押物 房屋坐落 建筑面积 平方米 规划用途 房产证号 （共有权证号） 土地使用证号 抵押物价值 担保范围 被担保的主债权数额 (最高债权数额) 债务履行期限 （债权确定期间） 抵押物是否存在以下情况 拆 迁 出 租 争 议 被人民法院依法查封 □是 □ 否 □是 □ 否 □是 □ 否 □是 □ 否 抵押人 主管单位意见 (本栏为国有、房改房、集资房办理抵押登记时填写) 签 章 经办人: 年 月 日 领证记录（领证时填写）： 领　证　人 发 证 人 领证日期 填写说明： 此表由抵押登记申请人或合法代理人如实填写，且必须由申请人或者其合法代理人亲自签名。如有填报不实、伪造、冒充的，将承担相应的法律责任。 本申请书不能作为他项权登记的依据，确认登记以房地产管理机关房地产登记薄上记载为准。 申请人签名︵ 盖章︶ 申请人承诺 本表填报内容及所提交材料的原件或复印件及其内容是真实的。当事人负有审查对方提供的文件、材料真实、合法、有效之责任,如有任何虚假，审批（或核准）机关可终止审理；如因虚假而引致的法律责任，概由申请人承担。 若有书面材料需通知申请人的，可按本表填写的通讯地址邮寄送达（若有地址变更须书面通知登记机关）。 抵押权人签名： 抵押人签名： （单位盖章） （单位盖章） 法定代表人: 法定代表人: (代理人)签名: (代理人)签名: 年 月 日 年 月 日 备 注