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成都市青羊区社会服务业项目 环保现场踏勘预约登记表 基本情况 编号： 单位名称 单位地址 经营内容 经营面积 总投资 单位法人 经办人 联系电话 填表时间 经营场所 类 别 综合楼 □ 商业楼 □ 商住楼 □ 平房 □ 住宅楼 □ 住宅裙楼□ 其它 □ 排水是否进入城市管网 是□ 否 □ 基准灶头数 使用能源 天然气□ 液化气□ 油□ 电□ 煤□ 注：请联系人保持通讯畅通、地址填写准确。 现场情况及踏勘意见 平面简图： 现场情况： 踏勘意见： 踏勘人员： 年 月 日 分管领导意见： 年 月 日 环境影响评价形式 环境影响登记表□ 环境影响报告表□ 成都市青羊区环保局建设项目环境管理科廉政承诺 ： 为规范项目环评与环保“三同时”审批、检查、验收行为，确保公平、公正、公开和廉洁行政，我局郑重承诺： 一、不以任何方式索取或收受投资、建设、环评单位馈赠的财物，以及让其报销任何费用。 二、不向投资、建设、环评单位提出与审批、检查、验收工作无关的要求，不接受旅游、娱乐、赌博活动的邀请。 三、不向评价单位、其他人员提供环评市场、评估和审批工作涉及的保密信息，也不向其作出违反规定的许诺。 四、不干涉技术评估和专家的评审、检查、验收工作。 青羊区环保局建设项目环境管理科 年 月 日