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PAGE PAGE 13 项目类别 项目类别 编号 课题研究项目申请书 项目名称： 申请者： 所在单位及科室： 通讯地址： 邮政编码： 联系电话： 传真： 电子邮箱： 申请日期： 北京医学奖励基金会 2015年编制 一、基本信息： 项目信息 中文题目 英文题目 学科1 学科2 申请经费 起止年月 - 申请者信息 姓名 性别 出生年月 民族 学位 职称 职 务 身份证号 主要研究领域 电话 手机号码 电子邮箱 项目摘要： 关键词 二、项目组成员 编号 姓 名 出生年月 性别 职称 学位 身份证号 单位名称 电话 项目分工 年研究工作时间（月） 注：项目组成员不包括项目申请者 三、立题依据 （包括国内外研究现状、研究意义、拟解决的关键问题，附主要参考文献目录） 四、研究目标与研究内容 五、研究方案（包括研究对象、研究方法、技术路线、统计方法等） 六、可行性分析 （包括对研究基础、工作条件、政策法律法规等方面进行分析） 七、特色与创新性 八、研究进度与考核指标 时间（年、月） 研究内容 考核指标 九、研究预期产出 （包括人才培养、学科建设、论文、专著、技术规范、专利、成果、新项目、社会效益和经济效益等） 十、申请者及研究组主要成员研究经历 （包括与本项目有关的科研项目承担情况、论文发表情况等） 十一、经费预算 （金额单位：万元） 科 目 经费 备注（计算依据和说明） 1、科研业务费 (1)临床观察/测试/分析费 (2) 会议/差旅费 (3) 出版/文献/信息传播费 (4) 资料印刷费 (5)其它 2、实验材料费 (1)材料/试剂/药品购置费 (2)其它 3、仪器设备费 (1)购置（5万元以下设备） (2)租赁 4、 合作、外协费 5、培训费（进修、学习） 6、人员费 (1)项目组成员工资性费用（低于总经费的10%） (2)专家咨询、论证费 7、管理费 合 计 十二、申请者承诺： 申请者承诺： 我保证申请书内容的真实性。如果获得资助，我将履行项目负责人职责，严格遵守北京医学奖励基金会的有关规定，按照本申请书所述，切实保证研究工作时间，认真开展工作，按时报送有关材料。若填报失实和违反规定，本人将承担外全部责任。 签字： 日期： 项目组主要成员承诺： 我保证申请书内容的真实性。如果获得基金资助，我将履行项目负责人职责，严格遵守北京医学奖励基金会的有关规定，切实保证研究工作时间，加强合作、信息资源共享，认真开展工作，及时向项目负责人报送有关材料。若个人信息失实、执行项目中违反规定，本人将承担外全部责任。 编号 姓 名 工作单位名称 项目分工 每年工作时间（月） 签 字 1 2 3 4 5 6 7 8 9