附件一赴美签证申请表.docVIP

PAGE 1 PAGE 4 赴美签证填报信息表（新） 2011年 护照号： 护照签发地： 城市： 省份： 国家： 颁发您护照的国家名称： 护照签发日期（日/月/年） 护照有效期至（日/月/年） 6．姓（与护照所示一致）： 7．名（与护照所示一致）： 8 所属党派或宗教： 9．曾用姓氏（未婚时称呼、宗教用称呼、工作用称呼、化名）： 10．曾用名字 11. 出生日期（日/月/年）： 12. 出生地 城市： 省份： 13．国籍： 14．性别 □男 □女 15．身份证号码 16．家庭住址（包括国家、邮政编码、省、市、街道、单元号码） 17. 父亲的姓名： 出生日期： 是否在美国：□是 □否 18. 母亲的姓名： 出生日期： 是否在美国：□是 □否 19. 您是否有美国驾照？ □是 □否 20．婚姻状况 □已婚 □单身（未婚） □丧偶 □离异 □分居 21. 配偶姓名（若离异或分居或去世也应填写此项）： 出生日期： 出生地：城市： 省： 住址（如果与您不一样，则提供配偶单独的地址）： 22. 护照邮寄地址： □家庭住址 □公司地址 23．住宅电话： 工作电话： 电子邮箱地址：（如果没有可不提供） 移动电话： 工作传真： 24．目前就职单位或就读学校名称和地址 单位/学校名称（中文）： （英文）： 地址： 月薪（人民币）： 工作内容简单介绍： 25．拟抵美日期及离开日期（如已知具体日期请填写具体日期，如果没有具体日期请填写大致日期） 年 月 日 抵达美国 （城市名） 年 月 日 离开美国 （城市名） 26．职务（如已退休，请填写“退休”；学生请填写“学生”） 27. 拟在美停留时间： 天 或 个月，或 年 28．此行目的： 29．此行费用由谁负担？与您的关系是？ 30．您是否去过美国？□是 □否（请列出最近5次赴美信息，如不记得具体日期，请提供尽量靠近的日期） 1： 年 月 日（抵达日期）停留了多久？ 天 2： 年 月 日（抵达日期）停留了多久？ 天 3： 年 月 日（抵达日期）停留了多久？ 天 4： 年 月 日（抵达日期）停留了多久？ 天 5： 年 月 日（抵达日期）停留了多久？ 天 31. 是否曾经在美国非法逗留或逾期不归？□是 □否 32．您是否曾获得过美国签证？ □是 □否 最近的一次是何时？ 年 月 日 何地？ 哪种签证？ 签证编号： （见签证右下角，红色的8位数字） 是否在使馆留过十指的指纹？□是 □否 33．你是否曾经被拒签或被拒绝入境美国或在入境时被撤回入境申请？ □是 □否 何时？ 年 月 日 何地？ 哪种签证？ 34．您的美国签证是否被吊销过？ □是 □否 35．赴美同行人姓名、所属公司、及与您的关系 36．您的护照是否曾经丢失或被盗？ □是 □否 在哪一年丢失或被盗？ 丢失或被盗的护照的护照号码： 此护照上是否有美国签证？ 37.下列亲属中是否有人已在美国？他们是否是美国合法永久居民或美国公民？请注明“在美国”或“不在美国”。如选择“在美国”，请注明其在美国的身份（即是美国合法永久居民还是美国公民，是否正在美国访问、留学、工作等，不知道请写“不知道”） 夫/妻 □在美国 □不在美国 身份： 未婚夫/未婚妻 □在美国 □不在美国 身份： 父/母 □在美国 □不在美国 身份： 儿子/女儿 □在美国 □不在美国 身份： 兄弟/姐妹 □在美国 □不在美国 身份： 请列出过去5年曾经去过的所有国家：（请标注时间，如没有请写“无”） 列出所有现在和曾经所属/捐助/工作过的职业协会、社会团体和慈善机构（没有请写