李小刚-门诊、急诊(留管)病历.pptVIP

门诊、急诊（留观）病历书写规范及其要求 中南大学湘雅医院 李小刚 门诊病历 内容及要求 1、封面填写完整（建议医院名称大写） 2、首诊与复诊书写要求不同 3、文字通顺，字迹清晰，不随意涂改 格 式 （一）初诊格式 不要求写出“主诉”、“现病史”、“既往史”等； 辅助检查结果不要求写详细内容，可只写结论或诊断； “处理与建议”栏，建议：除写明“随诊”外，尽可能写明什么时候、什么情况下随诊 避免“定期复查”，要写明何时复查 （二）复诊格式 要求基本同初诊 可以更改或补充诊断 签名一定要清晰 急诊（留观）病历 病历要求 必须是专用病历本 封面填写清楚、完整、清晰，必要时分诊护士协助完成 三无患者一定要记录护送者详细情况 内容基本同门诊病历 必要时请相关科室会诊，并做好记录 用药时间不超过3天 抢救记录、死亡记录严格按《病历书写规范》的规定书写 急诊病历本去向：①自行保管；②交病房医生；③急诊科保存。 留观病历书写要求 原则：科学严谨，及时准确 1、急诊病历可作留观病历 2、病志内容同住院病志 3、由普通门诊转到急诊科，应更换急诊病历；急诊科接诊医生必须重新书写急诊病历 4、应执行三级医师查房制度 5、最后的病志应写明去向: 住院或回家 6、留观时间不超过72小时；出院带药量不超过3天；病假休息不超过7天 * *