热性惊厥临床路径标准住院流程及路径表单.doc

热性惊厥临床路径标准住院流程及路径表单 （2010年版） 一、热性惊厥临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为热性惊厥(FS)（ICD-10：R56.0）。 （二）诊断依据。 根据《尼尔森儿科学》（Richard E.Behrman主编，北京大学医学出版社，2007年，第七版）、《临床诊疗指南-癫痫病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。 1.初次发作在3个月至4-5岁之间。 2.体温在38℃以上时突然出现惊厥。 3.排除颅内感染和其他导致惊厥的器质性或代谢性异常。 4.既往没有无热惊厥史。 5.临床分型：简单FS与复杂FS。 （简单FS：惊厥持续时间在15分钟以内，惊厥发作类型为全面性，24小时惊厥发生的次数1次；复杂FS：惊厥持续时间在15分钟以上，惊厥发作类型为部分性，24小时惊厥发生的次数≥2次）。 （三）治疗方案的选择。 根据《尼尔森儿科学》（Richard E.Behrman主编，北京大学医学出版社，2007年，第七版）和《临床诊疗指南-癫痫病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。 1.急救治疗：退热，惊厥持续5分钟以上进行止惊药物治疗，一线药物为苯二氮卓类，静脉注射。 2.预防治疗：有高危因素者长期抗癫痫药物预防治疗。 （四）标准住院日为5天内。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：R56.0热性惊厥疾病编码。 2.符合需要住院指征：惊厥持续时间长、反复发作、惊厥缓解后仍存在意识障碍或精神状况欠佳者。 3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）明确诊断及入院常规检查需2-3天（工作日）。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规; （2）肝肾功能、电解质、血糖检测; （3）脑电图检查。 2.疑有颅内感染，特别是＜1岁婴儿，腰穿脑脊液检查。 3.疑有感染或其他颅内病变者可选择：病原微生物检查、影像学检查。 （七）治疗开始于诊断第1天。 （八）选择用药。 1.急救治疗。 （1）一般治疗：保持呼吸道通畅、给氧；监护生命体征；建立静脉输液通路；对症治疗：退热药退热，物理降温，维持内环境稳定等。 （2）终止发作：惊厥持续5分钟以上进行止惊药物治疗。 ①苯二氮卓类：为一线药物。地西泮0.2–0.5mg/kg缓慢静脉推注，最大剂量不超过10mg。 ②水合氯醛：10%水合氯醛0.2–0.5ml/kg保留灌肠。 ③苯巴比妥钠：惊厥未能控制或再次发作，负荷量15–20mg/kg。 2.预防治疗：适用于高危患者。 （1）高危因素：复杂FS，癫痫阳性家族史，发育迟缓，已存在神经系统疾病。 （2）长期抗癫痫药物预防治疗：丙戊酸钠等。 （九）出院标准。 惊厥控制，病情稳定，排除引起惊厥的其他病因。 （十）变异及原因分析。 若明确惊厥的其他病因，则退出该路径。 二、热性惊厥临床路径表单 适用对象：第一诊断为热性惊厥（ICD-10：R56.0） 患者姓名： _性别： ____ 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：5天内 时间 住院第1天 住院第2天 主 要 诊 疗 工 作 □ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 开化验单 □ 上级医师查房，初步确定诊断 □ 寻找发热病因，对症支持治疗 □ 上级医师查房 □ 完成入院检查 □ 继续对症支持治疗 □ 完成上级医师查房记录等病历书写 □ 向患者家属交待病情及其他注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 神经科护理常规 □ 二级护理 □ 饮食 □ 病因治疗 □ 其他医嘱 临时医嘱： □ 血常规、尿常规、大便常规 □ 肝肾功能、电解质、血糖 □ 脑电图 □ 腰穿脑脊液检查（有指征时） □ 病原微生物检查、影像学检查 长期医嘱： □ 病因治疗 □ 其他医嘱 临时医嘱： □ 其他医嘱 主要护理 工作 □ 介绍病房环境、设施和设备 □ 入院护理评估 □ 宣教 □ 观察患者病情变化 病情变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第3–5天 出院日 主 要 诊 疗 工 作 □ 上级医师查房 □ 根据体检、检查结果和既往资料，进行鉴别诊断和确定诊断 □ 根据临床分型和既往发作情况，决定是否进行预防治疗 □ 完成病程记录 □ 上级医师查房，进行评估，明确是否出院 □ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 □ 向患者交代出院后的注意事项，如返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 病因治疗 □ 其他医嘱 临时医嘱：