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甲状腺功能亢进症 广东省人民医院内分泌科 杨华章 定义和分类 甲状腺激素过多导致机体代谢过高的常见内分泌病。 弥漫性甲状腺肿伴甲亢。最常见的类型 （毒性弥漫性甲状腺肿、Graves病或Basedow病） 结节性甲状腺肿伴甲亢 碘甲亢 其它类型均属罕见 Graves病病因 遗传 精神神经因素 自身免疫因素 Graves病发病机制 伴TH分泌增多的器官特异性自身免疫疾病 TH受体自身抗体（TRAb: TSAb, TBAb） TSAb的免疫学来源和本质 TSH受体自身抗体 TSH自身抗体的抗独特型抗体 临床表现 1. 甲状腺激素过多和肾上腺素能活动增强的表现 怕热多汗，皮肤温暖湿润，体重锐减，疲乏无力等高代谢症群。 急躁紧张、失眠；多言多动，舌、手细颤等精神、神经系统症群。 心悸、活动后气促，心动过速，多数有早搏，心律失常，房纤等心血管系统症候群。 食欲亢进，食多而消瘦等消化系统症群。 临床表现 2. 不同程度的甲状腺肿大 多数呈弥漫性甲状腺肿；少数呈结节性肿大，个别则无明显甲状腺肿大，在甲状腺部位可有血管震颤和杂音。 3. 不同程度的眼征 眼裂增宽，瞬眼少、凝视、上睑挛缩，向下看时露出巩膜上缘，多呈良性突眼，突眼度16mm ，少数病员表现为浸润性突眼，突眼度18mm，个别则无明显眼征。 临床表现 4. 局部皮肤粘液性水肿 少数病员可见,多在胫前。 5. 性功能改变 女性月经紊乱，男性阳萎、不育等 6. 淡漠型甲亢 症状隐匿，多见于老年病号,表现为精神淡漠、胃纳减退，显著消瘦，常仅有心血管系统症状。 甲状腺功能检查 1.基础代谢高于正常、其增高程度与病情轻重相符。 2.甲状腺摄 I131率增高，峰值提前，且不受外源性甲状腺激素抑制。 甲状腺功能检查 3. 血清总T3、T4均增高。 少数病员仅T3增高，T4正常，称为T3型甲亢 如单有T4轻中度增高，则要排除甲状腺结合球蛋白（TBG）增高的各种疾病(妊娠，激素，避孕药，病毒性肝炎)所致的非甲亢性T4增高。 甲状腺功能检查 4. 游离T4 、游离T3增高最可靠，其浓 度不受血清TBG浓度变化影响。 5. 促甲状腺激素(TSH)水平降低。 6. T3抑制试验不被抑制。 7. TRH兴奋试验TSH无增高反应。 8. TSH受体抗体(TRAb)检测 对诊断Graves病有帮助，并有利于随访疗效。 I131或Tc99核素扫描 静态显像见甲状腺弥漫肿大，放射性增强，放射性分布均匀，但在疾病的不同时期，也常可见各种功能的结节。 超声检查 采用彩色多普勒超声检查，可见甲状腺腺体呈弥漫性或局灶性回声低减，在回声减低处，血流信号明显增加，甲状腺上动脉和腺体内动脉流速明显加快。 药物治疗 适当休息，重症应卧床休息，给予充足营养和维生素。 适当使用镇静剂(如安定)和β肾上腺素能阻滞剂(如普奈洛尔等)。 药物治疗 抗甲状腺药物，抑制甲状腺激素合成。 常用制剂有丙基硫氧嘧啶（PTU）或甲基硫氧嘧啶（MTU），甲硫咪唑（Tapazole）和卡比马唑（Carbimazole）等。 可按病情选用其中一种药物治疗。初用剂量前二种每日300～400mg，后两种为每日30~ 40mg，分3次口服。 服药期间要密切观察病情，大多病员能在2个月左右控制症状；此期称治疗量期。 经上述一段时间治疗，如病人症状控制，血清T3、T4正常，逐渐减少用药剂量，每2-4周减量一次（1-2片/次），直减至维持量，PTU及MTU为50~100mg/日，Tapazole及Carbimazole为5～10mg/日，疗程至少1.5～2年。 停药问题： 经1.5～2年正规治疗，临床症状全部消失，甲状腺肿变小，血管杂音消失，所需的药物维持量小（如PTU25~50mg/d或Tapazole 2.5~ 5mg/d），抗甲状腺自身抗体（如TRAb）转阴，血T3、T4、TSH长期稳定在正常范围内，T3抑制试验或TRH 兴奋试验恢复正常，可考虑停药。 治疗过程中如眼征及甲状腺肿大明显，可加用少量的甲状腺制剂，每天20~40mg甲状腺片或25~50u g左旋甲状腺素片。 注意药物的副作用 如粒细胞减少症、肝功能损害及皮疹等，严重时可导致粒细胞缺乏症。要定期复查肝功能、白血球和分类，如白细胞3000／mm3，中性粒细胞1500／mm3，应立即停药及处理。 疗效标准 治愈 经足够疗程（1.5~2年）治疗后，临床症状全部消失，甲状腺肿变小，抗甲状腺自身抗体（主要是TRAb）转阴，血T3、T4、TSH长期稳定在正常范围内，T3抑制试验或TRH兴