腰脊神经后支痛讲义.ppt

腰脊神经后支痛讲义; 引起腰腿痛的椎管外伤害性刺激，脊神经后支是其主要的传入中枢通路。近年来，随着对急、慢性非特异性腰腿痛的研究不断深入，源于脊神经后支的疼痛问题，越来越受到重视。此类疼痛发病率高，约占非特异性腰腿痛的80%，并且疼痛性质、分布区域通常不象脊神经前支那样明显，常常造成诊断上的困难。常规疗法效果较差，且病情容易反复发作。如何正确认识此类疾病，对临床疼痛治疗具有极其重要的意义。; 一、应用解剖;*;*; 腰部脊神经后支近年来研究比较多，该后支较细，上腰段约在椎间孔外侧1.5cm、下腰段约在椎间孔外侧2cm处从脊神经分出，其主干长约0.5～1cm。后支主干从下位椎体横突的上缘、上关节突的外侧向后下走行，以60°角分为内侧支和外侧支。 ; 内侧支较细，紧贴横突根部骨纤维孔下行，并沿下位椎体上关节突外缘向下进入乳突与附突之间长约3mm的骨纤维管。出管后即发出细小分枝支配同位及下位下关节、棘肌、回旋肌、棘间韧带及棘突。内侧支主干则继续向下、内、背侧行走，下行3个椎体平面后在后正中线附近穿深筋膜至皮下。由于后内侧支前段恒定行于下位椎骨上关节突外侧，使该处成为阻滞及术中探查后内侧支的理想部位。临床上多选择L2～4棘突向外侧2～3cm处进行穿刺，阻滞L1～3后支内侧支。在L5棘突与髂后上棘连线中点附近穿刺，阻滞L4～5后支内侧支。由于后内侧支在走行过程中紧邻椎间关节及横突间韧带，又要通过骨纤维管，故腰椎椎间的关节病变、韧带损伤或骨纤维孔内径的改变，均可能刺激、压迫该神经而引起后正中旁一侧疼痛和压痛，疼痛还可放射至椎间关节、多裂肌、黄韧带、棘间韧带和棘上韧带等部位。;骨纤维孔：又称脊神经后支骨纤维孔。位于椎间孔的后外方，开口向后，与椎间孔的方向垂直。其上外侧界为横突间韧带的内侧缘，下界为下位椎骨横突的上缘，内侧界为下位椎骨上关节突的外侧缘。其体表投影相当于同序数腰椎棘突外侧的下述两点连线上：上位点在第l腰椎平面后正中线外侧2.3cm，下位点在第5腰椎平面后正中线外侧3.2cm。骨纤维孔有腰神经后支通过。 ;脊柱腰区的骨纤维孔和骨纤维管;骨纤维管：又称腰神经后内侧支骨纤维管。位于腰椎乳突与副突间的骨沟处，自外上斜向内下。前壁为乳突副突间沟，后壁为上关节突副突韧带，上壁为乳突，下壁为副突。管的前、上、下壁为骨质，后壁为韧带，有时后壁韧带骨化形成完全的骨管。其体表投影在同序数腰椎棘突下外的两点连线上：上位点在第 l 腰椎平面后正中线外侧约2.1cm，下位点在第5腰椎平面后正中线外侧约2.5cm。管内有腰神经后内侧支通过。 腰神经后支及其分出的内、外侧支在各自的行程中，都分别经过骨纤维孔、骨纤维管或穿胸腰筋膜裂隙。在正常情况下，这些孔、管或裂隙有保护通过其内的血管神经的作用。但由于孔道细小，周围结构坚韧缺乏弹性，且腰部活动度大，易拉伤，或因骨质增生使孔道变形变窄，压迫通过的血管神经，而导致腰腿痛。 ;脊柱腰区的骨纤维孔和骨纤维管;脊柱腰区的骨纤维孔和骨纤维管; 外侧支较粗，沿横突背面下行，也向同位及下位小关节发出分支，并于骶棘肌深面向下、外、背侧穿行。外侧支主干于骶棘肌中间束和外侧束之间出筋膜，并在骶棘肌外侧束表面继续下降两个锥体平面至皮下。外侧支皮下行程较内侧支长，供应广泛。L1～3、4后外侧支与T12后外侧支组成臀上皮神经，越过髂嵴抵过臀部皮肤，有时可达股骨大转子平面。; 腰神经后支及其分支在行走过程中，均分别通过各自的骨纤维孔、骨纤维管或穿约胸腰筋膜间隙。在生理状况下，这些通道结构具有保护其内神经、血管的作用机制。但由于这些通道结构本身比较窄小，而相邻组织坚韧缺乏弹性，再加上腰部负重程度及活动度较大，很容易因腰椎退行性变使得上述通道结构发生变形、变窄、粘连等改变，影响其中的神经血管而导致腰腿痛。脊神经后支不仅支配脊柱后侧的韧带、肌肉和椎间关节，维持脊柱正常活动，还可将韧带的神经传导、韧带的本体感觉传入中枢，反射性地引起肌肉收缩，以保持脊柱稳定及防止损伤。另外腰神经后支尚能通过神经反射调节腰骶部肌肉的紧张度，与腹直肌保持平衡。由于腰神经后支及其分支之间形成极为复杂的神经网络，互相吻合，故可将其视为腰后丛，所以单个后支的分支的神经纤维，常含有附近2～3个脊髓节的成分，使疼痛的定位诊断更为困难。 ; 大体上讲，可沿上下腰椎小关节左右各做一条连线，发生于两线中间区域的疼痛，多考虑为来源于后支内侧支，而连线外侧区域的疼痛则多为后支外侧支痛。内侧支在上关节突的外侧面或其内下方，外侧支在横突背面，后支总干则位于椎间孔处。最近几年来有关腰神经后支性疼痛的研究很多，如采用外科切断、神经阻滞、化学毁损、激光、高频电凝及冷冻术方法进行治疗，均取得了较好的效果。 ;二、临床表现;三、诊断