高危妊娠管理卡.docVIP

高危孕产妇管理个案卡 编号： 孕妇姓名 年龄 住址 联系电话 丈夫姓名 年龄 联系电话 孕 产 次 末次月经 预产期 血压（mmHg） 高 危 发 现 时 间 孕周 高危因素 高危评分 拟转诊医院： 追踪记录： 日 期 方 式 结 果 签 名 分娩记录： 分娩日期 分娩孕周 分娩方式 总 产 程 出 血 量 ml 胎盘娩出 □完整 □不完整 出生时情况：□死胎　　　　□死产　　　□活产 新生儿情况：□男　□女 体重： kg □畸形　 □轻度窒息　 □重度窒息　　□其他 分娩小结： 分娩地点： 出院日期： 高危妊娠评分表 项 目 5分（（A级） 10分（B级） 20分（C级） 基本情况 1.年龄＜20岁或≥35岁 2.身高≤145cm 3.体重指数：28＞BMI＞24 4.年龄≥30岁伴结婚两年不孕 5.轻度智力低下 1.年龄＞40岁 2.身高≤145 cm伴体重≤40kg 3.体重指数：32＞BMI≥28 4.产道（软、骨）畸形，骨盆狭小 5.中度智力低下 6.精神病静止期 1.胸廓畸形伴轻度肺功能不全 2.体重指数：BMI≥32 4.精神病活动期 异常妊娠分娩史 6.流产≥2次 7.围产儿死亡史 7.三次自然流产或早产≥2次 8.婴儿未存活、畸形儿 9.阴道难产史、疤痕子宫（剖宫产史肌瘤剜除史） 妊 娠 合 并 症 心血管病 8.原发高血压，BP持续≥140/90mmHg 9.心肌炎史 10.原发高血压，BP持续≥160/100mmHg 11.心脏病，心功能Ⅰ—Ⅱ级 12.心肌炎后遗症，心律失常 5.心脏病，心功能Ⅲ—Ⅳ 6.房颤 7.先心（紫绀型） 8.肺动脉高压 肝病 10.乙、丙肝病毒携带者 13.肝内胆汁淤积症（ICP） 14.急性肝炎或慢性肝炎 9.重症肝炎 10.急性脂肪肝 肾病 15.肾炎伴肾功能轻度损害 11.肾炎伴肾功能中度损害 血液病 11.中度贫血（60g/L≤Hb＜80 g/L） 16.重度贫血Hb＜60 g/L 17.血小板＜75万/ L 12.再障 13.血小板≤50万/ L 呼吸道疾病 12.肺结核稳定期 18.肺结核活动期 19.哮喘 14.开放性、粟粒性肺结核 15.哮喘伴肺功能不全 内分泌病 13.甲亢、糖尿病不需用药 20.甲亢、糖尿病需用药者 16.甲亢危象、糖尿病酮症酸中毒 肿瘤 21.子宫肌瘤或卵巢囊肿≥6cm 17.恶性肿瘤 其他 14.偶发癫痫 22.癫痫需药物控制 23.自身免疫性疾病静止期 24.性病（梅毒、淋病） 18.自身免疫性疾病活动期 19.AIDS 妊娠并发症 胎位不正 15.孕32—36孕周横位、臀位 25.≥37孕周横位、臀位 先兆早产 胎膜早破 16.34—36孕周 26.〈34孕周 过期妊娠 17. ≥42孕周 27. ≥42孕周伴胎盘功能低下 妊娠高血压 18.妊娠期高血压 28.高血压合并妊娠 20.先兆子痫与子痫，Hellp综合征 产前出血 19.产前出血（28孕周前） 29. ≥28孕周的边缘性及部分性前置胎盘 21.完全性前置胎盘，胎盘早剥 羊水量异常 20.羊水过多 30.羊水过多伴症状或羊水过少 双胎、巨大儿 31.双胎，巨大儿 22. 3胎及以上 胎儿宫内发育迟缓（FGR） 21.宫高为第10百分位左右 32.宫高为＜第10百分位 23.宫高＜第5百分位 胎动 22.胎动＜10次/12小时 33.胎动消失 母子血型不合 23.ABO溶血症 34.Rh溶血症 24.已有过Rh溶血症史 环境及社会因素 24.被动或主动吸烟≥20支/日。酗酒、文盲、无产前检查、流动人员、家庭经济困难、卫生条件差，其中有2项者。 35.早孕期接触农药、放射线等化学、物理因素 36.家庭中受岐视 1.初次 孕周： 高危项目： 评分： 级 分 评分者 2.第二次 孕周： 高危项目： 评分： 级 分 评分者 3.第三次 孕周： 高危项目： 评分： 级 分 评分者 4.第四次 孕周： 高危项目： 评分： 级 分 评分者 注：评分中高危项目填写某一级，某一项。评分可以累计，级别填写最高级别。例如：32周完全性前置胎盘中并FGR（〈10百分位），高危项目为：C级21项和B级32项。评分为：C级30分。